一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故单位概况

1、单位名称：常州市捷诚货运服务有限公司（以下简称“捷诚公司”）。

2、统一社会信用代号：913204123238540782。

3、企业注册地址：常州市钟楼区邹区镇振中路18号（物流区13幢7-8号）。

4、捷诚公司郑州专线经营地址：常州市钟楼区邹区镇凌家塘物流中心11幢14号。

5、企业类型：有限责任公司（自然人独资）。

6、法定代表人：王锋。

7、主要负责人：李社勤。

8、经营范围：道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：车辆由浙江杭叉工程机械股份有限公司制造，为内燃平衡重式叉车，额定载重量为3吨，设备型号为CPC30HB，出厂编号为070305717，注册代码：50103204042017060001，车牌号：厂内苏D.A1575，检验有效期至2020年5月。

2、作业人员概况：李社勤，女，河南省洛阳市伊川县人，身份证号：41032XXXXXXXX4227，为捷诚公司主要负责人，事故发生时未持有有效的叉车司机证（N2）。

三、事故发生过程及事故救援情况

2019年11月15日晚21时左右，捷诚公司主要负责人李社勤带领孙本祥、靳磊、崔志文一起往停靠在公司门口的货车上装运货物。李社勤和靳磊负责驾驶叉车叉运货物，孙本祥和崔志文站在货车车厢内负责搬运货物。当晚22时59分左右，装卸工孙本祥站在货车尾部车厢内从旁边的叉车货叉（举升至约3米高度）上往货车内搬运货物过程中，不慎随着叉车的右侧货叉以及货叉上的货物一起坠落至地面。正在附近的李社勤听到异响后，立即赶到现场查看并拨打了“110”报警电话，一旁的叉车司机靳磊拨打了“120”急救电话，孙本祥被送往常州市第一人民医院救治，经抢救无效事发次日凌晨死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者孙本祥，男，汉族，37周岁，身份证号：52020XXXXXXXX8011，籍贯：贵州盘县，系捷诚公司装卸工，事发时站在货车尾部车厢内从旁边的叉车货叉上往货车内搬运货物。

（二）设备损坏情况：经调查叉车右侧货叉脱落，本体基本无损坏。

（三）直接经济损失情况：约97.4万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组对事发现场进行了勘查并调阅了事发当时的现场监控录像，对捷诚公司李社勤、王锋等人做了调查询问笔录，同时调阅了当地公安机关对李社勤、靳磊、崔志文、靳艳等人所做的调查询问笔录，并委托江苏省特种设备安全监督检验研究院常州分院对事故发生的直接原因和涉及事故的叉车状况进行了技术鉴定。

本起事故事发地点位于常州市钟楼区邹区镇凌家塘物流中心11幢14号的常州市捷诚货运服务有限公司郑州专线门口场地上，捷诚公司法定代表人王锋为公司河北专线负责人，不参与公司郑州专线的经营和管理工作。事发场所的郑州专线主要负责人为李社勤，负责公司郑州专线的货运业务以及日常安全管理，主要工作人员有靳磊（持有叉车司机证，有效期至2021年12月12日）以及孙本祥、崔志文。2019年11月15日晚21时左右，李社勤带领孙本祥、靳磊、崔志文一起往停靠在捷诚公司郑州专线门口的货车上装运货物。货车当时停在凌家塘物流中心11幢14号门口的北侧通道上，车头朝东、车尾朝西。靳磊和李社勤负责驾驶叉车叉运货物至货车车厢旁并举升至最高位置（离地约3米），孙本祥和崔志文分别站在货车车厢车尾（西侧）、车头（东侧）位置负责从叉车货叉上往货车车厢内搬运货物。22时59分左右，装卸工孙本祥站在货车尾部车厢内从旁边的叉车货叉（叉车由李社勤开到货车旁并举升至约3米高度，后李社勤将叉车熄火后离开）上往货车内拖动货物（装有灯具的纸箱，尺寸50×25×25厘米，重约3千克）过程中，不慎随着叉车的右侧货叉以及货叉上的货物一起坠落至地面。正在附近的李社勤听到异响后，立即赶到现场查看并拨打了“110”报警电话，一旁的叉车司机靳磊拨打了“120”急救电话，孙本祥被送往常州市第一人民医院救治，经抢救无效事发次日凌晨死亡。经调查，事故叉车一只货叉坠落至地面，另一只仍在货叉架上，坠落的货叉无变形，上下挂钩完好，货叉架完整，悬挂货叉的上下两导轨无变形。经现场测量，货叉架上固定货叉的两导轨的间距，位于驾驶员右侧和左侧相差最大值为4毫米，并且右侧两导轨间距大于货叉上下挂钩的间距。经现场试验，当货叉放至地面时，驾驶员右侧货叉的上挂钩有从货叉架上脱离的情况。经调查询问，该叉车在本起事故发生前也发生过货叉脱落情况。捷诚公司未制定专门的特种设备安全管理制度及操作规程，未建立作业人员安全培训台账。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、主要原因

李社勤对叉车的安全管理不到位，未及时消除事故叉车存在的安全隐患。事发当时事故叉车右侧货叉从门架上导轨处脱落，致使正在从货叉上往车厢内搬运货物的装卸工孙本祥坠落至地面后死亡。

2、次要原因

（1）捷诚公司未建立健全特种设备安全管理制度和操作规程，对作业现场的安全检查和隐患排查不到位，对员工的安全培训教育不足。

（2）李社勤作为捷诚公司的实际经营者和主要负责人，安全意识不强，事发时无证驾驶叉车。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）李社勤作为捷诚公司郑州专线主要负责人，对安全生产工作重视程度不足，对叉车的安全管理不到位，未及时消除事故叉车存在的安全隐患，且事发时无证驾驶叉车，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第四十三条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条、第十四条相关规定，对本起事故应负主要责任。根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条规定，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。同时建议由特种设备安全管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚。

（二）捷诚公司未建立健全特种设备安全管理制度和操作规程，对作业现场的安全检查和隐患排查不到位，对员工的安全培训教育不足，安全生产主体责任未充分落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

捷诚公司“11•15”高处坠落一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）捷诚公司应制定特种设备安全管理制度和操作规程，加强对员工的培训和安全教育工作，督促员工有效地执行法律法规和各项规章制度。

（二）捷诚公司应全面开展自查自纠，认真梳理特种设备和作业人员的安全管理状况，加强对设备的日常保养和隐患排查，及时消除安全隐患。

（三）事故发生地相关监管部门应当根据监管职能，对相关单位开展事故宣传警示教育，使相关单位深刻吸取事故教训，督促相关单位切实落实安全生产主体责任，防范同类型事故的发生。

附件：1. 常州市捷诚货运服务有限公司“11•15”高处坠落一般事故调查报告引用的法律、法规条文

2. 常州市捷诚货运服务有限公司“11•15”高处坠落一般事故技术鉴定报告

3. 常州市捷诚货运服务有限公司“11•15”高处坠落一般事故调查组成员签名

附件1

常州市捷诚货运服务有限公司“11•15”

高处坠落一般事故调查报告引用

的法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第十八条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第四十三条  生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条  特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条  特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

第九十条  发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条  对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

第九十八条  违反本法规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。