一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故单位概况

1、单位名称：苏尔威智能科技常州有限公司（以下简称“苏尔威公司”）。

2、统一社会信用代号：91320412****MFWW87U。

3、企业注册地址：常州市武进区湟里镇新园路1号。

4、企业类型：有限责任公司。

5、法定代表人：孙伟。

6、经营范围：智能设备、工业自动化设备、电气机械设备及配件、船用辅机、船舶舾装件、普通机械设备、轨道交通装备、铁路钢模板的研发，制造，销售，安装，技术服务；面向成年人开展的培训服务（不含国家统一认可的职业证书类培训）；船舶维修保养；自有设备租赁；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，但国家限定企业经营或禁止进出口的商品及技术除外；金属材料的销售；金属制品的加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：车辆由台励福机器设备（青岛）有限公司制造，为蓄电池平衡重式叉车，设备型号为FB30，产品编号为F404450C，额定载重量3吨，制造日期2017年6月8日，事发时未办理使用登记且未申报检验。

2、作业人员概况：

万柏松，男，江苏省溧阳市别桥镇小石桥村委西舍村人，身份证号：32048119XXXXXXX11，为苏尔威公司钣金事业部部长，事故发生时未持有有效的叉车司机证。

三、事故发生过程及事故救援情况

2020年4月10日上午8时左右，苏尔威公司员工万柏松与尹俊峰、王利群在公司东1车间使用叉车将安检机装运到停靠在车间东门处的货车上。11时45分左右，万柏松驾驶叉车装运第3台安检机时，尹俊峰在叉车右侧配合，王利群在货车另一边负责观察并配合装运工作。当叉车行驶到货车车厢附近时，叉车货叉上的安检机向右侧倾倒，站在附近的尹俊峰被压在安检机下。当万柏松发现尹俊峰被压在安检机下后，立即用叉车将安检机挑起，王利群与其他多名员工将尹俊峰从安检机下拉出来。万柏松下车后立即拨打了“120”急救电话，尹俊峰被送往常州市武进区第四人民医院救治，经抢救无效于事发当日死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者尹俊峰，男，籍贯：江苏金坛，43周岁，身份证号：32042219XXXXXX2639，系苏尔威公司仓库员工，事发时站在叉车右侧负责配合叉车装运安检机。

（二）设备损坏情况：经调查叉车无损坏，叉运的安检机局部损坏。

（三）直接经济损失情况：约139.7万元（主要包括设备损坏，死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组对事发现场进行了勘查，对苏尔威公司万柏松、孙伟、汤梦甜、王芳等人做了调查询问笔录，同时调阅了当地公安机关对万柏松、孙伟、王利群等人所做的调查询问笔录，查阅了苏尔威公司的安全管理组织架构、安全管理网络图和安全教育培训等文件，调查了事故叉车特种设备使用登记、检验和特种设备作业人员持证情况。事发时苏尔威公司正处于搬迁期间，事故现场无视频监控。

本起事故发生地点位于常州市武进区湟里镇新园路1号的苏尔威智能科技常州有限公司东1车间。根据公司提供的文件显示，孙伟是苏尔威公司法定代表人、执行董事、安委会主任，负责公司的重要事项的决策运行。汤梦甜是苏尔威公司总经理，主要负责公司的商务工作。万柏松是苏尔威公司钣金事业部部长，尹俊峰是苏尔威公司仓库员工。2020年4月10日11时45分左右，万柏松与尹俊峰、王利群在公司东1车间向停靠在车间东门处的货车上装运第3台安检机。安检机长约1.4米，宽约1.3米，高约1.8米，重约1.3吨。事发时，万柏松负责驾驶叉车，尹俊峰在叉车右侧配合，王利群在货车另一边负责观察、配合装运工作。当叉车叉运着安检机由西向东行驶到货车车厢附近，安检机从叉车货叉上向右侧倾倒，尹俊峰因躲避不及时被压在安检机下。发现尹俊峰被压在安检机下后，万柏松用叉车将安检机挑起，王利群与其他员工将尹俊峰从安检机下拉出来。万柏松下车后拨打了“120”急救电话，尹俊峰被送往常州市武进区第四人民医院救治，经抢救无效于事发当日死亡。

经调查，事故叉车属苏尔威公司所有，由台励福机器设备（青岛）有限公司制造，为蓄电池平衡重式叉车，额定起重量为3000千克，作业时未超载。事故发生时万柏松未持有有效的叉车司机证。

经调查，苏尔威公司设置了安全管理委员会和安全管理机构，但安全管理人员对安全管理机构设置不清楚，对自身职责不明确，对作业现场安全检查不到位。苏尔威公司制定了特种设备及人员安全管理制度，但未制定叉车操作规程。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、直接原因

（1）万柏松无证驾驶叉车作业，操作不当导致安检机重心偏移从叉车货叉上倾倒。

（2）尹俊峰在配合叉车作业时安全意识不强，站立位置不当，在安检机倾倒时未能及时避开，导致被倾倒的安检机撞击、挤压后死亡。

2、间接原因

苏尔威公司及其相关负责人对叉车的安全管理不到位：

（1）对作业现场的安全检查和隐患排查不到位，未及时发现并消除作业过程中存在的安全隐患；

（2）未及时消除叉车未检验且未办理使用登记、叉车作业人员无证上岗的隐患；

（3）特种设备相关的安全管理制度和操作规程不健全，对员工的安全培训教育不足。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）万柏松安全意识不强，无证驾驶叉车，在装运物件过程中操作不当导致叉运的货物发生倾倒后致人死亡，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对本起事故的发生应负主要责任。根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条规定，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。

（二）尹俊峰安全意识不强，在配合叉车装运货物过程中站立位置不当，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条相关规定，对本起事故的发生应负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再予以追究。

 （三）苏尔威公司法定代表人、执行董事孙伟作为公司主要负责人，对公司安全生产工作重视程度严重不足，对特种设备安全管理和现场检查工作监督不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负领导责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚。

（四）苏尔威公司未建立健全特种设备安全管理制度和操作规程，特种设备安全管理工作混乱，岗位责任未明确，现场隐患排查、作业人员安全培训教育等工作开展严重不到位，未落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

苏尔威公司“4·10”物体打击一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）苏尔威公司应健全安全管理机构设置，制定并完善特种设备安全管理制度和操作规程，明确安全管理人员和作业人员的岗位职责，加强对员工的培训和安全教育工作，督促员工有效地执行法律法规和各项规章制度。

（二）苏尔威公司应全面开展自查自纠，认真梳理特种设备检验和作业人员持证上岗方面的状况，加强对设备和作业现场隐患排查，及时消除安全隐患。

（三）事故发生地相关监管部门应当根据监管职能，对相关单位开展事故宣传警示教育，使相关单位深刻吸取事故教训，督促相关单位切实落实安全生产主体责任，防范同类型事故的发生。

附件：1. 苏尔威智能科技常州有限公司“4•10”物体打击

一般事故调查报告引用的法律、法规条文

2. 苏尔威智能科技常州有限公司“4•10”物体打击

一般事故调查组人员签名

附件1

苏尔威智能科技常州有限公司“4·10”

物体打击一般事故调查报告引用的

法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第十八条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第五十四条  从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条  特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条  特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

第九十条  发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条  对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

第九十八条  违反本法规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

三、《特种设备安全监察条例》

第三十九条  特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。