一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故单位概况

1、企业名称：常州万全纺织有限公司（以下简称“万全公司”）。

2、统一社会信用代号：9132041*****03773Y。

3、企业地址：常州市武进区湖塘镇纺织工业集中区。

4、企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。

5、法定代表人：白昀。

6、经营范围：浆纱加工；针纺织品、纺织原料、百货销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可展开经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：事故车辆由安徽合力股份有限公司制造，为内燃平衡重式叉车，额定载重量3吨，设备型号为CPC30，出厂编号为020309M3724，事发时该台叉车未办理使用登记且未申报检验，事发后万全公司为这台叉车申报首次检验并办理了使用登记（车牌号：场内苏D.W2580）。

2、作业人员概况：彭春照，男，河南省新野县人，身份证号：412931*****7178，事发时未取得叉车司机（N1）操作人员证。

三、事故发生过程及事故救援情况

2020年10月5日中午，万全公司浆纱车间的车间主任彭春照驾驶叉车将车间北门处货车上的棉纱装卸到车间内堆放。11时55分左右，彭春照驾驶叉车装满棉纱（60包，重约1.5吨）后由北向南倒车行驶，到达车间中部后向东拐弯，随后由东向西正向行驶，行驶过程中一包棉纱从货叉上的货堆顶部掉落至叉车护顶架上。彭春照在未将叉车熄火的情况下爬到叉车上，欲将掉落的纱包搬回货堆上，在此过程中由于腿部误碰到叉车的倾仰操纵杆，致使叉车门架作后仰动作，彭春照的胸腹部被挤压在叉车门架与护顶架之间。车间仓库保管员宋凯静发现异常情况后，立即向公司财务负责人钱桂英报告，钱桂英及时组织人员抢救伤者并拨打了120急救电话。120急救车将彭春照送往常州市武进人民医院南院抢救，彭春照经抢救无效于事发当日死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者彭春照，男，汉族，43周岁，身份证号：412931*****67178，籍贯：河南省新野县人，系万全公司浆纱车间的车间主任，主要负责车间的生产和安全管理工作，事发无证驾驶叉车进行装卸棉纱作业。

（二）设备损坏情况：叉车本体无损坏。

（三）直接经济损失情况：约159.7万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组对事发现场进行了勘察，调阅了事发当时的事故现场监控录像，对万全公司白昀、宋凯静、钱桂英等人做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对白昀、宋凯静、钱桂英、董新海、方建林、王素娟、刘天侠等人所做的调查询问笔录。

事发地点为武进区湖塘镇纺织工业集中区杨区路28号万全公司浆纱车间西南角。2020年10月5日中午，万全公司浆纱车间的车间主任彭春照驾驶叉车将车间北门处货车上的棉纱装卸到车间内堆放，另有三名工人负责从货车上卸货，车间仓库保管员宋凯静站在一旁负责清点数量。11时55分左右，彭春照驾驶叉车装满棉纱（棉纱纱包堆在叉车货叉上放置的木板上，一次装60包，货物总体长宽高为1.75m×1.5 m×2.2m，重约1.5吨）后由北向南倒车行驶，到达车间中部位置后向东拐弯，随后由东向西正向行驶，行驶过程中一包棉纱从货叉上的货堆顶部掉落至叉车护顶架上。彭春照在未将叉车熄火的情况下爬到叉车上，欲将掉落的纱包搬回货堆上。在此过程中由于其腿部误碰到叉车的倾仰操纵杆，致使叉车门架作后仰动作，彭春照的胸腹部被挤压在叉车门架与护顶架之间。宋凯静发现异常情况后，立即向公司财务负责人钱桂英（主要负责公司财务、人事、对外协调等工作，兼管安全生产工作，与安全员陆小明同为公司安全生产领导小组成员）报告，钱桂英及时组织人员抢救伤者并拨打了120急救电话。120急救车将彭春照送往常州市武进人民医院南院抢救，彭春照经抢救无效于事发当日死亡。

经核实，发生事故的叉车事发时未办理使用登记且未申报检验，彭春照未取得叉车司机（N1）操作人员证，公司内设有一名专职的持证叉车司机（刘天侠，叉车司机证有效期至2023年7月）。事发车间顶部无照明，光线较为昏暗。事发区域不在摄像头拍摄范围内，但现场第一目击人宋凯静事发当时用手机拍摄了一张现场照片，于2020年11月17日向政府有关部门提供。本起事故的事发过程并非发生在正常的叉车装卸、运输等特种设备作业过程中。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、直接原因

彭春照安全意识不足，无证操作叉车，在未将叉车熄火的情况下，爬到叉车门架与护顶架之间搬运掉落的货物，由于其腿部误碰到叉车的倾仰操纵杆，致使其胸腹部被挤压在叉车门架与护顶架之间。

2、间接原因

万全公司未建立健全岗位责任制度、隐患排查制度等特种设备安全管理制度，对作业现场的隐患排查和监督管理不到位，未及时消除叉车未检验、未使用登记以及作业人员无证上岗的隐患。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）万全公司车间主任彭春照安全意识不足，擅自无证驾驶叉车进行货物装卸作业。在未将叉车熄火的情况下，爬到叉车门架与护顶架之间搬运掉落的货物，由于腿部误碰叉车倾仰操纵杆，导致其在叉车门架与护顶架之间被挤压致死，违反万全公司相关安全管理制度和操作规程，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对事故的发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再予以追究。

（二）万全公司法定代表人白昀（中共党员）作为公司主要负责人，对公司的安全生产工作重视程度不足，对特种设备安全管理和现场检查工作监督不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故应负领导责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚，同时建议由纪检监察部门给予其相应的党纪处分。

（三）万全公司钱桂英、陆小明对车间内安全管理不到位，对作业现场的隐患排查不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条相关规定，对本起事故的发生负有次要责任，建议由万全公司按照公司相关规章制度进行严肃处理。

（四）万全公司未建立健全岗位责任、隐患排查等特种设备安全管理制度，存在叉车未检验、未使用登记以及作业人员无证上岗等隐患，安全生产主体责任未充分落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

万全公司“10•5”车辆（叉车）伤害一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）万全公司应根据公司生产现场的实际情况和设备特点，制定符合公司实际情况的特种设备安全管理制度和操作规程，并督促员工严格遵照执行。同时应加强对员工的安全教育培训，确保相关作业人员持证上岗，提高员工的安全意识和操作技能。使用的特种设备应及时申报检验并办理使用登记。

（二）万全公司应采取措施改善车间内的作业环境，增加照明、视频监控等设备设施，完善叉车装卸的作业流程，防止货物在运输和堆放过程中发生坠落，做好安全生产保障工作。

（三）事故发生地相关监管部门应当根据监管职能，对相关单位开展事故宣传警示教育，使相关单位深刻吸取事故教训，督促相关单位切实落实安全生产主体责任，防范同类型事故的发生。

附件：1. 常州万全纺织有限公司“10•5”车辆（叉车）伤害一般事故调查报告引用的法律、法规条文

2. 常州万全纺织有限公司“10•5”车辆（叉车）伤害一般事故调查组成员签名

附件1

常州万全纺织有限公司“10•5”车辆（叉车）伤害一般事故调查报告引用的

法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第十八条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十二条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条  特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条  特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

第九十条  发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条  对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

第九十八条  违反本法规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

三、《特种设备安全监察条例》

第三十九条  特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。