一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故单位概况

1、单位名称：江苏正康新材料科技股份有限公司（以下简称“正康公司”）。

2、统一社会信用代号：913204*********78X2。

3、企业注册地址：常州经济开发区横林镇镇北工业区。

4、企业类型：股份有限公司(非上市)。

5、法定代表人：诸新宇。

6、经营范围：装饰纸研发；PVC塑胶地板、WPC地板、SPC地板及配件的研发、制造、加工；装饰纸浸胶、印花、压贴加工；家具配件制造，加工；化工原料及产品的销售（除危险品）；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：车辆由安徽合力股份有限公司制造，属于内燃平衡重式叉车，设备型号为CPC30，产品编号为020309L5627，额定载重量3吨，制造日期为2016年5月24日。事发时该叉车已办理使用登记并经定期检验，注册代码：5010320412019010063，车牌号：场内苏D·JK359，检验有效期至2020年12月底。

2、作业人员概况：

鲍炳礼，男，汉族，安徽省六安市金安区淠东乡施滩村东郢组人，身份证号：342421**********537，为正康公司回收车间主任（鲍炳礼与常州市翠鸟装饰材料有限公司签订劳动合同，借调到正康公司工作。正康公司与常州市翠鸟装饰材料有限公司的法定代表人均为诸新宇，在同一地点经营生产），事故发生时持有有效的叉车司机证（N1，取证日期2020年8月）。

三、事故发生过程及事故救援情况

2020年12月21日23时26分左右，正康公司回收车间主任鲍炳礼驾驶叉车准备将2包回收料粉末（每包重约400公斤）从回收车间运输到厂区北侧的磨粉车间。当时叉车采用倒车方式行进，当叉车行进至厂区综合车间对面的地磅附近时，叉车右侧后轮行驶上地磅斜面上，车辆失去平衡侧翻，鲍炳礼被挤压在叉车下。事发次日凌晨1时30分左右，正康公司质检部巡检员陆国江在厂区内巡查时，发现鲍炳礼被叉车压住，随后立即会同公司其他人员一起将鲍炳礼从叉车下拖出，并拨打了“120”急救电话和“110”报警电话。“120”急救人员到达现场后确认鲍炳礼已经死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者鲍炳礼，男，籍贯：安徽六安，53周岁，身份证号：342421**********537，系正康公司回收车间主任，事发时驾驶叉车运输回收料粉末。

（二）设备损坏情况：经调查叉车护顶架左后侧支撑柱发生弯曲。

（三）直接经济损失情况：约117万元（主要包括死者家属赔偿以及丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组对事发现场进行了勘查，调阅了正康公司的现场监控视频。对正康公司诸新宇、宣青方、陶明建等人做了调查询问笔录，同时调阅了当地公安机关对陆国江、宣青方、王春彬等人所做的调查询问笔录。查阅了正康公司的安全管理组织架构、安全教育培训、特种设备安全管理制度和叉车操作规程等文件，调查了事故叉车的特种设备使用登记、检验和特种设备作业人员持证情况。

本起事故发生地点位于常州经济开发区横林镇崔桥村崔西路135号江苏正康公司厂区内部道路上，正康公司回收车间内以及事发道路附近均有视频监控。2020年12月21日23时26分左右，鲍炳礼驾驶叉车准备将2包回收料粉末从回收车间运输到厂区北侧的磨粉车间。回收料粉末采用塑料编织袋盛装，运送时挂在叉车叉齿上，每包重约400公斤，高约0.65米，直径0.96米。由于塑料编织袋对前部视线遮挡，鲍炳礼驾驶叉车采用倒车方式行进。行进道路旁有1个地磅（综合车间对面），地磅高度约0.46米，地磅斜面长度约为3.5米，当叉车行进至地磅附近时，其右侧后轮行驶到地磅斜面上，叉车失去平衡发生侧翻，鲍炳礼被压倒在叉车下。事发次日凌晨1时30分左右，公司质检部巡检员陆国江巡查时发现鲍炳礼被叉车压倒，当时鲍炳礼未系安全带，陆国江立即会同公司其他人员一起将鲍炳礼从叉车下拖出，并拨打了“120”急救电话和“110”报警电话。“120”急救人员到达现场后确认鲍炳礼已经死亡。

经调查，事故叉车使用单位为正康公司，车牌号：场内苏D·JK359，属于内燃平衡重式叉车，额定起重量为3吨，作业时未超载。事故叉车已办理使用登记并经定期检验，注册代码：5010320412019010063，检验有效期至2020年12月底，事发时在检验有效期内。事故发生时鲍炳礼持有有效的叉车司机证。

经调查，正康公司法定代表人诸新宇（身份证号码：320483***********54）是企业的主要负责人。正康公司设置了安全生产领导小组，对企业安全管理员有任命文件，诸新宇担任企业安全生产领导小组组长，宣青方和陶明建为企业安全管理员，鲍炳礼、宣青方等14人为安全领导小组成员。公司“安全生产领导小组”下设安全员，具体负责全公司日常安全生产管理，开展安全检查以及安全资料的管理等工作。正康公司制定了特种设备安全管理制度，制定了叉车操作规程和注意事项，厂区内部设置有5公里限速标志。2020年8月4日，正康公司与常州邦威认证咨询有限公司签订了安全生产标准化长效管理服务合同。事发时正康公司在地磅的水平段设置有安全防护桩，在地磅斜面段未设置安全防护措施。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、直接原因

鲍炳礼驾驶叉车作业时操作不当，导致叉车右侧后轮行驶到道路旁的地磅上，叉车失去平衡发生侧翻将其压倒致死。

2、间接原因

（1）鲍炳礼安全意识不强，驾驶叉车作业时未系安全带。

（2）正康公司对员工的安全教育不到位，对作业现场的安全检查和隐患排查不到位。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）鲍炳礼安全意识不强，作业过程中个人安全防护措施佩戴不到位，在驾驶叉车行进过程中操作不当，导致叉车发生侧翻后将其压倒致死，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对本起事故的发生应负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再予以追究。

（二）正康公司法定代表人、主要负责人诸新宇对本单位安全生产工作督促检查不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负领导责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚。

（三）正康公司安全管理员宣青方、陶明建对公司的安全生产工作监督管理不到位，对生产作业现场的安全检查和隐患排查不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条相关规定，对本起事故的发生负有次要责任，建议由正康公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。

（四）正康公司虽建立了特种设备安全管理制度和操作规程，但现场隐患排查、作业人员安全教育等工作开展不到位，安全生产主体责任未充分落实位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

正康公司“12·21”车辆（叉车）伤害一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）正康公司应加强对员工的培训和安全教育工作，督促员工有效地执行法律法规和各项规章制度。

（二）正康公司应全面开展自查自纠，加强对相关设备设施和作业现场的隐患排查并举一反三，及时消除安全隐患。

（三）事故发生地相关监管部门应当根据监管职能，对相关单位开展事故宣传警示教育，使相关单位深刻吸取事故教训，督促相关单位切实落实安全生产主体责任，防范同类型事故的发生。

附件：1. 江苏正康新材料科技股份有限公司“12•21”车辆（叉车）伤害一般事故调查报告引用的法律、法规条文

2. 江苏正康新材料科技股份有限公司“12•21”车辆（叉车）伤害一般事故调查组人员签名

附件1

江苏正康新材料科技股份有限公司

“12·21”车辆（叉车）伤害一般事故

调查报告引用的法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第十八条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十二条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

第五十四条  从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条  特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条  特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

第九十条  发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条  对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

三、《特种设备安全监察条例》

第三十九条  特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。