一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故单位概况

1、单位名称：常州市乐轩新材料科技有限公司（以下简称“乐轩公司”）。

2、统一社会信用代号：913204**********245U。

3、企业注册地址：常州经开区横林镇崔北村江南路。

4、企业类型：有限责任公司。

5、法定代表人：张叶飞。

6、主要负责人（总经理）：张勇。

7、经营范围：石墨烯地板研发；装饰纸、复合强化地板、PVC地板、石塑地板、WPC塑料地板制造，加工等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故相关单位概况

1、单位名称：江苏地高美新材料有限公司（以下简称“地高美公司”）。

2、统一社会信用代号：91320**********847Q。

3、企业注册地址：常州经开区横林镇崔北村塘头路2号。

4、企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。

5、法定代表人：丁勇伟。

6、主要负责人（总经理）：张勇。

7、经营范围：PVC塑胶地板、PVC木塑地板、强化复合地板、多层实木地板制造，加工；装饰纸压贴等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）设备概况

车辆由杭叉集团股份有限公司制造，为内燃平衡重式叉车，设备型号为CPCD，产品编号为G5AHN1036，额定载重量3吨，制造日期2018年3月19日，车牌号：场内苏D·JKL43，事故发生时已办理使用登记且在检验有效期内（有效期至2022年8月）。

（四）作业人员概况

金国兴，男，四川省自贡市荣县河口镇文庄村20组17号，身份证号：5103**********4379X。2021年3月与地高美公司签订劳动合同，主要从事挤塑机操作工作，事故发生时驾驶乐轩公司叉车搬运挤塑机模具，未持有叉车司机特种设备作业人员资格证书。

三、事故发生过程及事故救援情况

2021年11月9日14时左右，根据地高美公司生产经理王海东的工作安排，金国兴、吴华平、姚登辉三人驾车前往乐轩公司挤塑车间搬运挤塑机模具。14时24分左右，金国兴驾驶车牌号为场内苏D·JKL43的叉车搬运挤塑机模具时，由于货叉上的模具未放置平稳而突然发生侧翻，挤压到当时进入搬运模具与挤塑机生产线机器中间的吴华平胸部。事故发生后，金国兴立即将叉车货叉上升，提起压在吴华平胸部的模具。正在事发地点附近的姚登辉听到有人出事的喊声后，立即来到事发现场查看情况，并与金国兴一起将吴华平抬离事故地点。随后姚登辉打电话向王海东汇报，王海东立即向公司主要负责人张勇汇报，张勇要求立即把伤者送往医院救治。王海东和地高美公司安全员徐斌等人赶到现场后将吴华平送往横林医院救治，同时拨打了120电话。吴华平后被转院至常州市武进人民医院救治，经抢救无效于事发当日死亡 。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失

（一）人员伤亡情况：本起事故造成1人死亡。死者吴华平，男，民族：水族，籍贯：贵州独山县，31周岁，身份证号：52272**********010077。2021年3月与地高美公司签订劳动合同，主要从事挤塑机操作工作，事故发生时协助搬运模具。

（二）设备损坏情况：经调查叉车本体无损坏情况。

（三）直接经济损失情况：约119.6万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组对事发现场进行了勘查，调阅了事发当时的事故现场监控录像，对乐轩公司张勇、丁勇伟等人做了调查询问笔录，同时调阅了当地公安机关对金国兴、姚登辉、王海东、诸金伟、奚晓锋等人所做的调查询问笔录，查阅了乐轩公司的安全管理制度、安全教育培训等文件资料，调查了事故叉车的使用登记、定期检验和作业人员持证情况。

本起事故具体发生地点位于常州经开区横林镇崔北村江南路菖莆圩128号的乐轩公司挤塑车间东南第一条挤塑机生产线旁。2021年11月9日14时左右，根据地高美公司生产经理王海东的工作安排，金国兴、吴华平、姚登辉三人驾车前往乐轩公司挤塑车间搬运挤塑机模具。14时24分左右，挤塑机操作工金国兴驾驶车牌号为场内苏D·JKL43叉车搬运挤塑机模具（该模具与钢结构支架联结置于地面上，外形尺寸1200mm×500mm×1300mm，重量约300Kg），挤塑机操作工吴华平进入正在搬运的模具与挤塑机生产线机器中间，由于模具在货叉上未放置平稳，突然侧翻后挤压到站在模具近旁的吴华平胸部。

事故发生后，金国兴立即将叉车货叉上升，提起压在吴华平胸部的模具。正在事发地点附近的姚登辉听到有人出事的喊声后，立即来到事发现场查看情况，并与金国兴一起将吴华平抬离事故地点。随后姚登辉打电话向王海东汇报，王海东立即向公司主要负责人张勇汇报，张勇要求立即把伤者送往医院救治。王海东和地高美公司安全员徐斌等人赶到现场后将吴华平送往横林医院救治，同时拨打了120电话。吴华平后被转院至常州市武进人民医院救治，经抢救无效于事发当日死亡，死亡主要原因为挤压性外伤 。

经调查，事故叉车属乐轩公司所有，性能和功能完好，定期检验和使用登记等手续合法，事故发生时叉车未超载，叉车本体无损坏情况。地高美公司金国兴未持有叉车司机特种设备作业人员资格证书。

经调查，乐轩公司法定代表人为张叶飞，但实际控制人和主要负责人为总经理张勇，负责公司的日常运营和安全生产管理等工作。乐轩公司生产部经理为丁勇伟，负责公司生产和安全工作，安全员奚晓锋具体负责公司安全生产工作，车间负责人诸金伟负责车间生产和安全管理工作。地高美公司生产部经理为王海东，负责公司生产和安全工作，安全员徐斌具体负责公司安全生产工作。乐轩公司制定了特种设备相关的管理制度和操作规程，提供了人员安全培训记录。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、主要原因

（1）金国兴无证驾驶叉车且未遵守叉车安全操作规定，在叉车货叉上的模具未放置平稳的情况下起升货叉，致使模具侧翻挤压到站在模具附近的吴华平。

（2）吴华平安全意识不强，站立位置不当，事发时进入正在搬运的模具与挤塑机生产线机器中间。

2、次要原因

（1）乐轩公司对叉车的安全管理不到位，对生产现场的安全检查和隐患排查不到位，未及时发现并消除叉车司机在工作结束后未取下叉车钥匙就离开的安全隐患。

（2）乐轩公司对外来人员安全管理不到位，未对外来人员在本公司生产车间内作业行为进行管理。

（3）地高美公司在安排人员进行模具吊装和搬运作业时，未安排专人进行现场安全管理。

（4）地高美公司对员工的安全教育不到位，对员工的作业指导和安全交底不到位。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）地高美公司员工金国兴无证驾驶叉车且未遵守叉车安全操作规定，导致叉运的模具发生侧翻后将站在附近的吴华平挤压致死，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条及《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对事故的发生应负主要责任。根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条规定，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。

（二）地高美公司员工吴华平安全意识淡薄，站立位置不当，事发时进入正在搬运的模具与挤塑机生产线机器中间，在模具发生侧翻时无法避让，对本起事故的发生应负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再予以追究。

（三）乐轩公司总经理张勇作为公司主要负责人，对公司安全生产工作重视程度不足，对特种设备安全管理和现场检查工作监督不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负领导责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定予以行政处罚。

（四）乐轩公司生产部经理丁勇伟、安全员奚晓锋、车间负责人诸金伟等人，特种设备安全管理工作不到位，对作业现场的安全检查和隐患排查工作开展不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条相关规定，对本起事故负次要责任，建议由乐轩公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。

（五）乐轩公司特种设备安全管理各项制度落实不到位，安全生产主体责任未充分落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。

（六）地高美公司生产部经理王海东在安排员工进行模具搬运、吊装等作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，现场作业的各项安全措施落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条相关规定，对本起事故负次要责任，建议由地高美公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。

（七）地高美公司安全管理各项制度落实不到位，安全生产主体责任未充分落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十三条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

乐轩公司“11·9”车辆（叉车）伤害一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）乐轩公司应全面开展自查自纠，认真梳理并及时消除特种设备作业现场的各类安全隐患，重点加强厂区内部叉车安全管理。

（二）乐轩公司应进一步完善特种设备安全管理制度，科学制定叉车安全操作规程，加强对员工的培训和安全教育工作，加强对外来人员的管理，督促员工有效地执行法律法规和各项规章制度。

（三）地高美公司应加强对员工的安全培训和教育，加强对危险作业环节的监督和管理，保障作业安全。

（四）事故发生地横林镇政府以及经开区市场监管等有关部门应当根据职责，对相关单位开展事故宣传警示教育，使相关单位深刻吸取事故教训，督促相关单位切实落实安全生产主体责任，防范同类型事故的发生。

附件：1. 常州市乐轩新材料科技有限公司“11•9”车辆（叉车）伤害一般事故调查报告引用的法律、法规条文

2. 常州市乐轩新材料科技有限公司“11•9”车辆（叉车）伤害一般事故调查组成员签名

附件1

常州市乐轩新材料科技有限公司“11·9”

车辆（叉车）伤害一般事故调查报告

引用的法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。

第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

第四十三条　生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条  特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条  特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

第九十条  发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条  对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

第九十八条  违反本法规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

三、《特种设备安全监察条例》

第三十九条  特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。