一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故相关单位概况

1、常州市运河西港港口开发有限公司（以下简称“西港公司”）。

（1）统一社会信用代号：91320***********52H。

（2）企业注册地址：常州市钟楼区怀德南路常金大桥东堍南侧。

（3）企业类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。

（4）法定代表人：王兴江。

（5）经营范围：码头和其他港口设施经营；在港区内从事货物装卸、驳运、仓储经营；港口机械设施，设备租赁经营等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、常州市林发人力资源有限公司（以下简称“林发公司”）。

（1）统一社会信用代号：91320***********235B。

（2）企业注册地址：常州市钟楼区龙城大道2188号。

（3）企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。

（4）法定代表人：罗奎林。

（5）经营范围：搬运装卸服务，境内劳务派遣，机械维护，货运代理，货物仓储，建筑装饰工程的设计、施工，房屋修缮。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：发生事故的起重机械为通用门式起重机，由常州市振华起重运输机械有限公司制造，型号MG16-26A6，出厂编号13201，额定起重量16吨，使用地点为西港公司堆场南侧露天场，单位内部编号为7号起重机。涉及事故起重机械事发前已办理使用登记手续并经法定检验，注册代码40203204042014030002，检验有效期至2022年3月（事发时在有效期内），检验结论为合格。

2、作业人员概况：

张少燕，女，籍贯：江苏省南京市，身份证号：340***********040，林发公司起重机械操作人员，事发时在西港公司堆场南侧露天场7号门式起重机附近使用遥控器操作起重机进行圆钢装卸作业，持有门座式起重机司机证（项目代号Q2，有效期至2024年7月）。

三、事故发生过程及事故救援情况

2022年3月4日下午16时10分左右，林发公司张少燕、李龙军、张荣发、李明四人共同在西港公司堆场使用7号门式起重机将堆放在地面的圆钢装载到汽车上。张少燕使用遥控器操作起重机，李龙军和张荣发分别在圆钢两端负责给钢材绑扎、挂钩，李明在汽车上负责钢材摆放。在装卸作业过程中，吊起的圆钢发生摆动，将站在附近的李龙军撞到。李龙军随后自己从钢材堆上走下来，觉得胸口疼痛。事故发生后，张荣发将情况报告给林发公司现场负责人刘永江，刘永江到现场后查看情况并拨打了120电话。李龙军被送至常州市中医医院救治，于事发次日中午12时20分左右经抢救无效死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失 

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者李龙军，男，彝族，57周岁，身份证号：522***********2817，籍贯：贵州纳雍，为林发公司员工，事发时在西港公司进行装卸辅助作业。

（二）设备损坏情况：经调查该门式起重机本体无损坏情况。

（三）直接经济损失情况：约150.6万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组对事发现场进行了勘察，调取了事发现场附近的监控录像，对林发公司张少燕、罗奎林、张荣发、杨邦美、赵定三和西港公司的王兴江、王晓剑、杨煜等人做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对张少燕、张荣发、刘永江等人所做的调查询问笔录。

事发地点为常州市西港港口开发有限公司露天堆场南侧7号门式起重机附近，事发时相关人员操作起重机械进行圆钢装卸作业。涉及事故起重机械的产权单位和使用登记单位为西港公司，型号MG16-26A6，出厂编号13201，额定起重量16吨，2020年3月25日经检验合格，事发时在检验有效期限内。西港公司已按照特种设备检验的有关要求向江苏省特检院常州分院申请检验，设备的日常维修保养通过协议委托林发公司进行，林发公司持有起重机械安装修理许可证（证号：TS3432804-2023，有效期至2023年1月17日）。事发时起吊的圆钢重量约6吨，未超过设备额定起重量。

根据林发公司与西港公司的相关制度、文件和协议，露天堆场区域的起重机械等相关特种设备和装卸作业人员的管理由林发公司负责。林发公司和西港公司的《生产劳务承包合同》（合同编号：XGWX-2022-02）第二条规定：乙方按照甲方生产需求进行劳务承包，根据甲方调度指令安排进行港口码头及货场的货物吊装、搬运、船舶清仓、作业现场清理整顿等装卸作业过程。乙方根据承包内容提供充分的所需劳务人员，包括港机操作工及专职安全员、现场指挥和相应的管理人员，并提供人员配置清单，注明各工种人员情况、管理人员、现场负责人以及安全责任人。

根据合同规定，林发公司安排装卸作业现场管理人员和劳务作业人员，西港公司对装卸作业的安全生产进行人员资质备案、安全检查、隐患排查治理和考核等方式实施监督管理。

根据笔录以及林发公司提供的相关材料，张少燕2022年3月3日进入林发公司工作，双方签订劳动合同。2022年3月4日下午，林发公司刘永江安排杨邦美、张少燕、李龙军、张荣发、李明五人在西港公司堆场使用7号门式起重机，将堆放在地面的圆钢装载到汽车上。由杨邦美带教张少燕使用遥控器操作起重机，熟悉现场装卸环境和起重机械性能，李龙军和张荣发负责给钢材绑扎、挂钩，李明在汽车上负责钢材摆放，未明确起重作业指挥人员，且李龙军、张荣发、李明三人均未取得起重机指挥证书，刘永江在堆场进行安全巡查检查。期间杨邦美离开7号起重机装卸区域到休息间喝水，未要求张少燕继续进行装卸作业。16时10分左右，张少燕使用遥控器操作起重机将重约6吨的圆钢吊起时，由于起重机械存在歪拉斜吊的情况，导致吊物发生较大摆动，李龙军被摆动的钢材撞到，随后自己从钢材堆上走下来，觉得胸口疼痛。事故发生后，张荣发将李龙军被撞情况报告给林发公司现场负责人刘永江，刘永江到现场后查看情况并拨打了120电话。李龙军被送至常州市中医医院救治，于事发次日（2022年3月5日）中午12时20分左右经抢救无效死亡。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、直接原因

（1）装卸辅助人员李龙军安全意识不足、站立位置不当，在货物吊起前未撤离到起吊安全区域，且在吊起的钢材发生摆动时未能及时躲避。

（2）起重机操作人员张少燕在吊运钢材过程中观察不仔细，违反起重机械操作规程，在存在歪拉斜吊且明知附近作业人员未撤离到安全区域的情况下，仍然进行起吊作业，导致钢材吊起后摆动幅度较大。

（3）林发公司未根据装卸作业的实际情况在现场设置起重机械指挥人员。

2、间接原因

（1）林发公司未能按照协议和合同约定做好装卸作业现场的安全管理，未充分落实安全责任，对起吊作业现场相关安全隐患的检查和督促整改不力，对新员工上岗前的安全教育和培训不足。

（2）西港公司对外包项目和单位的安全监督不到位，对堆场区域作业现场的安全检查不到位，对相关人员的管理和培训不到位。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）林发公司员工李龙军安全意识不足、站立位置不当，在货物吊起前未撤离到起吊安全区域，违反公司相关安全操作规程，对本起事故的发生应负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再予以追究。

（二）林发公司员工张少燕在吊装钢材过程中观察不仔细，在起重机存在歪拉斜吊且明知其他装卸人员未撤离到安全区域的情况下，仍然进行起吊作业，导致吊起的钢材摆动幅度较大，致使李龙军被撞死亡，违反西港公司和林发公司制定的相关操作规程以及《起重机械安全规程 第1部分：总则》（GB 6067.1-2010）第17.2.1条等相关规定，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对本起事故的发生应负主要责任。根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条规定，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。

（三）林发公司现场管理人员刘永江等人对作业人员的监督管理不到位，对生产作业现场的安全检查和隐患排查不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条相关规定，对本起事故的发生负有责任，建议由林发公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。 

（四）林发公司主要负责人罗奎林，未能按照协议和合同约定做好装卸作业现场的安全管理，对员工的安全培训教育开展不到位，未能督促员工有效执行各项规章制度和操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负领导责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定予以行政处罚。

（五）林发公司安全生产主体责任未充分落实，未能严格遵守安全生产相关法律、法规并做好安全生产管理，安全生产教育和培训工作开展不到位，对承揽项目作业现场的安全管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定给予行政处罚。

（六）西港公司相关负责人王兴江、王晓剑、杨煜对外包项目以及外单位相关人员的安全监督管理不到位，对生产作业现场的安全检查和隐患排查不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条相关规定，对本起事故的发生负有责任，建议由西港公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。

（七）西港公司对外包项目和单位的安全监督管理不到位，对作业现场的协调、管理和定期安全检查不到位，作为特种设备使用单位的安全生产主体责任未充分落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全监管部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。            

七、事故防范和整改措施建议

 “3·4”起重机械伤害一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）林发公司应加强对承揽项目的安全检查和监督管理，严格督促作业人员执行相关安全管理制度和操作规程，加强对员工的安全教育培训，切实履行法律法规规定和合同约定的安全生产责任和义务。

（二）林发公司和西港公司应当根据现场作业情况和特点，制定符合实际的操作规程，督促和指导员工严格做好司索、指挥、吊运等相关工作，确保现场作业安全。

（三）西港公司应加强对外包项目、外包单位和相关人员的安全管理，加强对作业现场的安全检查，加强对相关人员的安全交底和教育培训，督促相关人员有效执行公司制定的各项规章制度。

（四）事故发生地西林街道以及钟楼区市场监管等有关部门应当根据职责，对相关单位开展事故宣传警示教育，使相关单位深刻吸取事故教训，督促相关单位切实落实安全生产主体责任，防范同类型事故发生。

附件：常州市运河西港港口开发有限公司“3·4”起重机械伤害一般事故调查报告引用的法律、法规条文

附件1

常州市运河西港港口开发有限公司“3·4”起重机械伤害一般事故调查报告引用

的法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。

第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条  特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条  特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

 第九十条  发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条  对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

第九十八条  违反本法规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

三、《特种设备安全监察条例》

第三十九条  特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。

四、《起重机械安全规程 第1部分：总则》（GB 6067.1-2010）

17.2.1载荷在吊运前应通过各种方式确认起吊载荷的质量。同时,为了保证起吊的稳定性，应通认各种方式确认起吊载荷质心，确立质心后，应调整起升装置，选择合适的起升系挂位置，保证载荷起升时均匀平衡，没有倾覆的趋势。