一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故单位概况

1、单位名称：溧阳市南亚塑胶有限公司（以下简称“南亚公司”）。

2、统一社会信用代号：913204817205892046。

3、企业注册地址：溧阳市天目湖镇。

4、企业类型：有限责任公司（自然人独资）。

5、法定代表人：莫志国。

6、经营范围：广告材料、广告布、土工布、箱包、箱包材料、工艺品制造、销售；特种网格布、特种纺织品开发、生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：车辆由安徽合力股份有限公司制造，为内燃平衡重式叉车，额定载重量为3吨，设备型号为CPCD30，出厂编号为010300R4123，制造出厂日期为2012年5月4日。事发时该台叉车已办理使用登记手续并经定期检验，检验结论为合格，检验有效期至2019年6月。

2、作业人员概况：赵富彬，男，溧阳市戴埠镇人，身份证号：32048XXXXXXXX2431，为南亚公司叉车司机，事故发生时未取得叉车司机证。

三、事故发生过程及事故救援情况

2019年2月26日上午9时40分左右，在南亚公司压延车间内，叉车司机赵富彬驾驶叉车由西向东拖拽万马力机上的卡阻原料（采用尼龙带及钢丝一端捆扎在叉车尾部，一端捆扎在卡阻原料上）过程中，连接原料和叉车的尼龙吊带发生断裂后回弹击中赵富彬后脑部，致使其从叉车上摔落至地面，后脑部着地、出血。事故发生后，南亚公司相关负责人立即赶赴现场组织救援并将赵富彬送至溧阳市人民医院进行抢救，赵富彬经抢救无效于事发当日死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者赵富彬，男，汉族，57周岁，身份证号：32048XXXXXXXX2431，籍贯：江苏溧阳，系南亚公司叉车工。

（二）设备损坏情况：经调查叉车本体无损坏。

（三）直接经济损失情况：约155.65万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组对事发现场进行了勘察，对南亚公司莫志国、高波等人做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对南亚公司钱洪波、葛荣庚、蒋建军、胡良贵、庄卫坤、钟建材等人所做的调查询问笔录。

本起事故的事发地点为位于溧阳市天目湖镇的南亚公司压延车间北跨内。2019年2月26日上午叉车司机赵富彬在压延车间打扫卫生，南亚公司设备管理负责人钱洪波带领胡良贵和葛荣庚等人在压延车间内维护设备时发现有一块原料卡阻在万马力机（密炼机，用于加工塑料、橡胶等）内，于是安排胡良贵和葛荣庚用手拉葫芦的方式清理出卡阻的原料。但胡良贵等人用手拉葫芦未能将卡阻的原料拖拽出来，后由叉车司机赵富彬尝试用叉车拖拽万马力机上的卡阻原料（用尼龙吊带和钢丝一端绑住原料，另一端固定在叉车尾部，原料距离叉车大约20米左右），当赵富彬（未佩戴安全帽）驾驶叉车由西向东（向压延车间东侧大门方向）用叉车拖拽卡阻原料的过程中（持续了约10分钟），连接原料和叉车的尼龙吊带从中间位置发生断裂，尼龙吊带回弹后击中赵富彬后脑部，致使其从叉车上摔落至地面，后脑部着地、出血。事故发生后，南亚公司相关负责人立即赶赴现场组织救援并将赵富彬送至溧阳市人民医院进行抢救，赵富彬经抢救无效于事发当日死亡。经调查，涉及事故的叉车办理使用登记并在有效期内，南亚公司曾经安排叉车司机赵富彬参加特种设备作业人员培训、取证，但赵富彬未通过取证考核。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、直接原因

叉车司机赵富彬无证上岗作业，违规使用叉车进行非叉运的拖拽作业，安全意识不强，且作业过程中未佩戴安全帽。

2、间接原因

（1）南亚公司特种设备安全管理制度和操作规程不完善，特种设备安全管理工作混乱，安全管理相关人员的责任分工不明，未能督促公司员工有效地执行公司制定各项安全管理制度。

（2）南亚公司主要负责人和安全管理人员对公司生产作业现场的安全检查和隐患排查不到位，未能及时消除叉车作业人员无证上岗及违规使用的隐患。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）叉车司机赵富彬无证上岗作业，违规使用叉车进行非叉运的拖拽作业，安全意识不强，且作业过程中未佩戴安全帽，违反南亚公司《叉车驾驶员安全技术操作规程》第1条（“叉车司机必须经过专业训练，经有关部门考试合格，领取执照后方可独立驾驶，严禁无证驾驶”）等规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对本起事故的发生应负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再予以追究。

（二）南亚公司设备管理负责人钱洪波，作为事发当时设备维护作业现场的负责人，未能消除赵富彬等人操作叉车进行非叉运的拖拽作业的隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条相关规定，对本起事故的发生负有次要责任，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。

（三）南亚公司法定代表人莫志国（中共党员）作为公司主要负责人，对公司安全生产工作重视程度不足，对公司管理人员的安全检查工作监督不力，未能及时督促消除叉车作业人员无证上岗及叉车违规使用等隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负次要责任。建议由特种设备安全监管部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚，同时建议由溧阳市纪检监察部门给予其相应的纪律处分。

（四）南亚公司特种设备相关的岗位责任、隐患排查等安全管理制度不完善，特种设备安全管理工作混乱，安全管理相关人员的责任分工不明，未能督促公司员工有效地执行公司制定的特种设备相关的安全管理制度，安全生产主体责任未充分落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全监管部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定给予行政处罚。

（五）高波作为南亚公司安全生产负责人，对生产作业现场安全管理和隐患排查不到位，在履行安全管理职责方面不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和第四十三条相关规定，对本起事故的发生负有责任。建议由南亚公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。

七、事故防范和整改措施建议

南亚公司“2·26”物体打击一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）南亚公司应进一步完善特种设备安全管理制度和操作规程，明确安全管理相关人员的岗位责任分工，做好人员培训和安全教育工作，督促公司员工有效地执行公司制定的特种设备安全管理制度和安全操作规程。

（二）南亚公司应全面自查自纠，强化作业现场的隐患排查和日常安全巡查工作，督促作业人员及时参加培训、考核，取得有效的作业人员证后方可持证上岗作业。

（三）事故发生地相关监管部门应当根据监管职能，对相关单位开展事故宣传警示教育，使相关单位深刻吸取事故教训，督促相关单位切实落实安全生产主体责任，防范同类型事故的发生。

附件一

溧阳市南亚塑胶有限公司“2•26”物体打击一般事故调查报告引用的法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

第四十三条 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

第五十四条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条 特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条 特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条 特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

第九十条 发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条 对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

三、《特种设备安全监察条例》

第三十九条　特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。