一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故单位概况

1、常州市新华昌集装箱运输有限公司（以下简称“新华昌运输公司”）。

（1）统一社会信用代号：91320412717400773G。

（2）企业注册地址：武进区（现常州经济开发区）遥观镇工业大道。

（3）企业类型：有限责任公司。

（4）法定代表人：巴凤乐。

（5）经营范围：普通货物，货物专用运输（集装箱）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、常州新华昌国际集装箱有限公司（以下简称“新华昌国际公司”）。

（1）统一社会信用代号：91320412608125709G。

（2）企业注册地址：武进区（现常州经济开发区）遥观镇。

（3）企业类型：有限责任公司。

（4）法定代表人：潘传荣。

（5）经营范围：生产集装箱及其金属结构件和零配件，销售自产产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3、江阴市盛昌机械厂（以下简称“盛昌公司”）。

（1）统一社会信用代号：913202817564108783。

（2）企业注册地址：江阴市长泾镇长青路85号。

（3）企业类型：有限责任公司。

（4）法定代表人：夏亚仙。

（5）现场主要负责人：丁仁辉。

（6）经营范围：机械设备、非标设备、模块化房屋的制造、加工、销售；集装箱的改造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

4、浙江东驰钢结构有限公司（以下简称“东驰公司”）。

（1）统一社会信用代号：91330783728897228P。

（2）企业注册地址：浙江省东阳市歌山镇工业区。

（3）企业类型：有限责任公司。

（4）法定代表人：厉冰。

（5）现场安全负责人：廖贵林。

（6）经营范围：管桁架钢结构、桥梁用钢结构、网架及其他钢结构设计、制造、加工、安装；房屋建筑工程、水单安装工程、市政公路工程、土石方工程（不含爆破）、装饰工程、防腐工程的施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：涉及事故的起重机械为电动单梁起重机，由河南重工集团起重机科技有限公司制造，型号LD5-19.5 A4，出厂编号418100565，安装地点在新华昌国际公司新厂房一号车间北侧，额定起重量为5吨，制造日期为2018年11月，于2019年1月22日办理开工告知，事故发生时该设备处于安装调试阶段，未经检验，未办理使用登记手续。

2、作业人员概况：蔡远军，男，四川省凉山彝族自治州会东县人，身份证号：51342XXXXXXXX0312，新华昌国际公司涂装辅助工，事发时借调给盛昌公司分包的施工队，从事新厂房一号车间设备生产线轨道铺设安装工作。

三、事故发生过程及事故救援情况

2019年3月9日上午8时10分左右，东驰公司员工刘明永、冯运明等人在新华昌国际公司新建厂房一号车间北部西侧桁车梁（离地高度约9米）上安装落水管道，此时蔡远军地面遥控操作该车间一台电动单梁起重机由北向南吊运工字钢轨道，运行过程中起重机西侧端梁撞击到刘明永，并造成其受到起重机端梁与车间钢结构的挤压。刘明永受到撞击挤压后呼救，同事冯运明听到立即喝止地面操作起重机的蔡远军，此时刘明永胸腹部、髋部受挤压无法站立头朝下抱住起重机大梁，随即相关单位组织现场人员开展抢救工作并拨打了“120”急救电话，地面人员操作起重机械回退，救援人员用绳子系在刘明永的安全绳上将其缓慢放下，新华昌运输公司现场安全员杨德龙等人开车将刘明永送常州市第七人民医院抢救，后经抢救无效于事发当日死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者刘明永，男，侗族，47周岁，身份证号：52222XXXXXXXX4416，籍贯：贵州省石阡县，东驰公司员工，事发时站在一号车间西侧桁车梁上从事落水管道安装工作。

（二）设备损坏情况：经调查起重机本体无损坏。

（三）直接经济损失情况：约140.2万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组对事发现场进行了勘察，对新华昌运输公司法定代表人巴凤乐、安全管理负责人杨德龙、新华昌国际公司设备部徐甫兴等人做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对起重机操作人员蔡远军，新华昌运输公司闫连河、殷小东，东驰公司冯运明、廖贵林，盛昌公司丁仁辉等人所做的调查询问笔录。

经调查了解，本起事故的事发地点为新华昌国际公司新建厂房的一号车间北侧，事发时该车间处于施工建设阶段，车间及车间内设施设备（包括起重机械）产权单位为新华昌国际公司，2018年6月1日通过书面协议委托新华昌运输公司对该新建项目（集装箱智能化生产工厂及海关监管中心项目）进行工程管理（包括场地内的所有作业人员及设施设备，根据协议以及现场调查情况，新华昌运输公司为涉事起重机械的实际使用管理单位）。涉事特种设备为一台电动单梁起重机，额定起重量为5吨，事发时该设备处于安装调试阶段，使用的是临时用电，未经首次检验，采用地面有线遥控器操作。死者刘明永为东驰公司员工（东驰公司承揽该项目内厂房钢结构安装工作），事发时与同事冯运明等人在一号车间北部西侧桁车梁上安装落水管道，登高作业人员当时都穿戴了劳保防护用品，佩戴了安全绳，下方未设置安全监护人员。起重机操作人员蔡远军为新华昌国际公司涂装辅助工，与金雪强、暴兵等十人临时借调给盛昌公司（承揽了该项目一号车间设备生产线轨道铺设安装工作）从事设备安装配合工作，盛昌公司现场负责人丁仁辉负责安排借调人员的日常工作，金雪强为临时借调人员的组长。

2019年3月9日上午8时10分左右，蔡远军被安排从事新建厂房一号车间东侧生产设备轨道铺设工作，其在地面通过有线遥控装置操作单梁起重机吊起一根长约6.3米，宽约18厘米，重量约140公斤的工字钢轨道由北向南运行，在运行过程中起重机西侧端梁撞击到在桁车梁上登高从事落水管道安装工作的刘明永，并造成其受到起重机端梁与钢结构的挤压，致其受伤后抢救无效死亡。通过现场调查，蔡远军操作起重机械运行时无法观察到西侧桁车梁上方的情况（视线被车间西侧高度约5米的集装箱油漆房阻挡），事故发生时车间内存在多单位交叉施工的现象，现场无起重机安全操作规程，起重机械操作人员蔡远军未受过起重机操作方面的安全培训。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、直接原因

蔡远军违规操作未经检验的起重机械，且操作时未能全面观察周围环境并及时发现安全风险。

2、间接原因

（1）盛昌公司分包项目负责人指挥借调的新华昌运输公司相关人员使用未检检验且未办理使用登记手续的起重机械进行吊运作业，对作业现场生产安全管理和隐患排查工作开展不到位。

（2）新华昌运输公司岗位责任制度和隐患排查制度等安全管理制度不健全，对施工场地内的特种设备缺乏安全管理，对施工现场多单位交叉作业中的隐患排查和安全防护措施管理不到位，对员工的安全教育培训和监督管理不足。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）蔡远军作为在生产区域内的作业人员，操作未经检验的起重机从事吊运工作，且操作时未能全面观察周围环境，未及时发现安全风险，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条规定，对本起事故的发生负有主要责任，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。

（二）丁仁辉作为盛昌公司现场负责人，对临时借调员工未进行必要的安全生产教育和操作技能培训，对作业现场生产安全管理和隐患排查工作开展不到位，未经特种设备使用单位允许擅自指派人员使用未经检验的特种设备，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和四十三条相关规定，对本起事故发生负有主要责任，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。

（三）新华昌运输公司法定代表人巴凤乐（中共党员）作为公司主要负责人，对现场作业施工安全重视程度不足，对公司管理人员的安全检查工作监督不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负次要责任，建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚，同时建议由常州经济开发区纪检监察部门给予其相应的纪律处分。

（四）新华昌运输公司未健全岗位责任、隐患排查等安全管理制度，对施工现场多单位交叉作业管理不到位，对相关单位使用未经检验特种设备的行为未予制止，对员工的安全教育培训及监督管理不足，安全生产主体责任未充落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、《中华人民共和国特种设备安全法》第七条、第三十二条和第三十四条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条等相关规定给予行政处罚。

（五）新华昌运输公司安全管理负责人沈永威、现场安全负责人杨德龙对施工作业现场的安全检查和隐患排查不力，未能及时制止使用未经检验的特种设备的行为，对本起事故的发生负有次要责任，建议由新华昌运输公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。

（六）新华昌国际公司新建厂区负责人张松华、设备管理负责人章泽民、徐甫兴对作业现场的特种设备安全管理不到位，未能及时制止使用未经检验的特种设备的行为，对本起事故的发生负有次要责任，建议由新华昌国际公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。

七、事故防范和整改措施建议

新华昌运输公司“3·9”起重机械伤害一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）新华昌运输公司应立即停止使用未经检验的特种设备，待安装调试完毕通过检验并办理登记手续后，方能投入使用。

（二）新华昌运输公司应据公司生产现场的情况，制定符合公司实际的安全管理制度和设备操作规程，规范特种设备的安全使用管理。同时完善和健全岗位责任制度、隐患排查制度及事故应急救援制度等特种设备安全管理制度。

（三）新华昌运输公司应有效落实公司的各项安全管理制度，明确安全管理相关人员的岗位责任分工，加强对员工的安全教育培训及监督管理工作，提高员工的安全风险意识和特种设备操作技能，加强对作业现场的安全检查工作。

（四）事故发生地相关监管部门应当根据监管职能，对相关单位开展事故宣传警示教育，使相关单位深刻吸取事故教训，督促相关单位切实落实安全生产主体责任，防范同类型事故的发生。

常州市新华昌集装箱运输有限公司“3·9”起重机械伤害一般事故调查报告引用的

法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第十八条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十二条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

第四十三条  生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

第五十五条  从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

第九十四条  生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：

（一）未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的；

（二）危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格的；

（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条  特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条  特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

第三十二条  特种设备使用单位应当使用取得许可生产并经检验合格的特种设备。

第三十四条  特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。

第八十四条  违反本法规定，特种设备使用单位有下列行为之一的，责令停止使用有关特种设备，处三万元以上三十万元以下罚款：

（一）使用未取得许可生产，未经检验或者检验不合格的特种设备，或者国家明令淘汰、已经报废的特种设备的；

第九十条  发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条  对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。