一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故单位概况

1、企业名称：中国物流股份有限公司常州分公司（以下简称“中国物流常州公司”）。

2、统一社会信用代号：913200007406531978。

3、企业注册地址：常州市新北区通达路2号。

4、企业类型：有限责任公司分公司。

6、主要负责人：卞科及。

7、生产安全主要负责人：周健。

8、经营范围：普通货运、货物专用运输（集装箱），运输代理、仓储、信息服务，集装箱及集装化中转联运服务，物流方案的设计、咨询；集装箱及其使用机具的设计、制造、销售、租赁，高新技术的开发，技术服务及转让，黑色金属、化工材料、建筑材料、起吊运输机具、服装及服装原材料、家用电器的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：涉及事故的起重机械为通用门式起重机，由常州市建工起重机有限公司制造，型号MG32-28A5，出厂编号14-0043，安装地点在延陵东路580号大门西侧露天货场油2油3线，额定起重量为32吨，制造日期为2014年5月，事发时该起重机已办理使用登记手续并经定期检验，检验有效期至为2020年6月，检验结论为合格。该起重机在事故发生时无异常情况。

2、作业人员概况：阚平，男，江苏省句容市人，身份证号：32118XXXXXXXX4119，2016年9月起由常州俊杰人力资源有限公司作为劳务人员派遣至中国物流常州公司，持有桥门式起重机司机证（Q4），事发时驾驶门式起重机从事货物吊运工作。

三、事故发生过程及事故救援情况

2019年3月12日下午13时40分左右，中国物流常州公司员工叶永山、李金书、阚平及许光华四人在位于延陵东路580号场站作业部大门西侧南部露天货场上将捆扎好的槽钢从火车货箱内卸运到堆放场地（火车货箱及作业场地都在门式起重机跨内，火车在东侧，堆放场地在西侧）。叶永山、李金书两人在火车货箱内用钢丝绳将两捆槽钢捆扎后吊在门式起重机吊钩上，阚平在驾驶室（位于起重机东侧北支腿上部）操作起重机将槽钢吊运至西侧堆放场地上，许光华负责指挥堆放位置并辅助解开捆扎钢丝绳。每捆槽钢长约9米，宽约50厘米，高约30厘米，呈南北向并列六排堆叠放置。在吊运放置第四层中间两列槽钢时，由于槽钢在吊运过程中发生旋转，不平行于已堆放好的槽钢，许光华站在第四层西侧已经堆放好的槽钢上用手去推拉吊运槽钢的南端，此时吊运槽钢南端由于惯性向西旋转，许光华躲闪不及，胸部受槽钢南端与起重机西侧南支腿碰撞挤压，后头朝北仰面躺倒在起重机西侧支腿连接横梁上。阚平发现许光华受到挤压立即将吊运的槽钢向东运行并通知叶永山等人前来救援，叶永山电话通知场站作业部负责人高建良，高建良组织人员将许光华送至常州市第一人民医院进行抢救，后经抢救无效于当日死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者许光华，男，汉族，52周岁，身份证号：32010XXXXXXXX5138，籍贯：江苏省常州市，中国物流常州公司员工，系公司延陵东路580号场站作业部现场安全管理员，事发时站在大门西侧露天货场从事货物吊运辅助工作。

（二）设备损坏情况：经调查起重机本体无损坏。

（三）直接经济损失情况：约138.2万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组调阅了现场监控视频并对事发现场进行了勘察，对中国物流常州公司副总经理周健、综合部副经理屠继光等人做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对起重机司机阚平、场站作业部经理高建良、叶永山等人所做的调查询问笔录。

经调查了解，本起事故的事发地点在常州市经开区丁堰街道延陵东路580号场地内，该场地属常州燃料有限公司所有，该场地于2013年5月租给中国物流常州公司使用。双方签订了合作协议。涉事特种设备为一台通用门式起重机，额定起重量为32吨，跨度为28米，该设备产权及使用单位为中国物流常州公司，事发时该设备已办理了登记手续，并经过定期检验，检验结论为合格。吊运的货物为两捆捆扎好的方形槽钢，两捆槽钢（长度约9米，宽度约1米，高度约30厘米）用钢丝绳套在重心位置挂在起重机吊钩上并排起吊，重量约8吨，事发时未超载起吊。起重机司机阚平为常州市俊杰人力资源有限公司劳务输出人员，于2016年9月派遣至中国物流常州公司从事起重机操作工作，持有桥门式起重机司机证（Q4），有效期至2019年7月12日，平时受中国物流常州公司管理并接受其安全培训。死者许光华为该场站作业部的现场安全负责人，平时主要负责管理现场人员的作业安全。中国物流常州公司建立了特种设备安全管理制度及起重机操作规程，对员工有安全教育及操作技能的培训记录。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、直接原因

（1）许光华在指挥并辅助起重机吊运过程中安全意识不强，站立位置不当，身后无避让空间；

（2）阚平在操作起重机吊运货物过程中未能全面观察现场情况，操作不当，对安全距离判断不足。

2、间接原因

中国物流常州公司岗位责任制度和隐患排查制度等安全管理制度不能有效落实，对作业现场的隐患排查和监督管理不到位，对员工的安全教育培训不足。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）阚平作为起重机司机，吊运过程中未能全面观察现场情况，操作不当，对安全距离判断不足，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对本起事故的发生负有主要责任，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。

（二）许光华作为作业现场的安全管理负责人，在指挥并辅助起重机吊运过程中安全意识不强，站立位置不当，身后无避让空间，对本起事故的发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再予以追究。

（三）中国物流常州公司副总经理周健作为公司生产安全方面的主要负责人，对现场作业施工安全重视程度不足，对公司管理人员的安全检查工作监督不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负次要责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚。

（四）中国物流常州公司未健全岗位责任、隐患排查等安全管理制度，对员工的安全教育培训及监督管理不足，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、《中华人民共和国特种设备安全法》第七条、第三十四条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。

（五）中国物流常州公司场站作业部负责人高建良对作业现场的安全检查和隐患排查不力，未能及时发现作业现场安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条相关规定，对本起事故的发生负有次要责任，建议由中国物流常州公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。

七、事故防范和整改措施建议

中国物流常州公司“3·12”起重机械伤害一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）中国物流常州公司应据公司生产现场的情况，进一步完善和健全岗位责任制度、隐患排查制度及事故应急救援制度等特种设备安全管理制度以及设备操作规程，规范特种设备的安全管理。

（二）中国物流常州公司应有效落实公司的各项安全管理制度，明确安全管理相关人员的岗位责任分工，加强对员工的安全教育培训及监督管理工作，提高员工的安全风险意识和特种设备操作技能，加强对作业现场的安全检查。

（三）事故发生地相关监管部门应当根据监管职能，对相关单位开展事故宣传警示教育，使相关单位深刻吸取事故教训，督促相关单位切实落实安全生产主体责任，防范同类型事故的发生。

附件1

中国物流股份有限公司常州分公司“3·12”起重机械伤害一般事故调查报告引用的法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第十八条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十二条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

第四十三条 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条  特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条  特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

第三十四条  特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。

第九十条  发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条  对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

三、《特种设备安全监察条例》

第三十九条　特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。