一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故单位概况

1、溧阳昌兴钢铁配套设施有限公司（以下简称“昌兴公司”）。

企业名称：

（1）统一社会信用代号：913204817395840595。

（2）企业注册地址：常州市溧阳经济开发区。

（3）企业类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）。

（4）法定代表人：杨建忠。

（5）主要负责人：于兆军。

（6）经营范围：转炉煤气、焦炉焦炭、焦炉煤气和动力介质生产，销售自产焦炉焦炭产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、江苏申特钢铁有限公司（以下简称“申特公司”）。

（1）统一社会信用代号：913204817395840670。

（2）企业注册地址：溧阳市昆仑北路288号。

（3）企业类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）。

（4）法定代表人：杨建忠。

（5）经营范围：碳素结构钢、合金钢的冶炼连铸，销售自产产品；采购国内货物的出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3、天润人力资源（常州）有限公司（以下简称“天润公司”）。

（1）统一社会信用代号：91320481MA1Y27XD6C。

（2）企业住所：溧阳市昆仑街道泓口路218号C幢605室（江苏中关村科技产业园内）。

（3）企业类型：有限公司（自然人控股）。

（4）法定代表人：周建林。

（5）经营范围：人力资源外包，劳务分包、职业中介，职业供求信息服务，人力资源管理，企业咨询管理，园林绿化工程施工，物业管理，保洁服务，搬运装卸服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：发生事故的起重机械为门座式起重机，由常州市港口机械有限公司制造，型号GZQ812A，出厂编号200365，额定起重量8吨，使用地点昌兴公司南码头，事发时该起重机已办理使用登记手续并经定期检验，检验结论为合格，检验有效期至2020年4月。

2、作业人员概况：偰国新，男，籍贯：江苏溧阳，身份证号：32042XXXXXXXX201X，昌兴公司起重机司机（劳动合同与申特公司签订，昌兴公司为申特公司子公司，该员工由昌兴公司实际使用管理），事发时在门座式起重机驾驶室内操作抓斗进行焦炭装卸作业，持有桥门式起重机司机证（项目代号Q4，有效期至2020年6月1日），持证项目与实际操作的起重机械品种不符。

三、事故发生过程及事故救援情况

2019年4月16日15时40分左右，昌兴公司起重机司机偰国新在公司南码头操作6号门座式起重机从拖船上往岸边吊运焦炭的过程中，正在船舱内协助装运焦炭、进行清舱作业的天润公司劳务工朱小朋突然从前舱走到后舱，被正在下降过程中的起重机抓斗撞伤。事故发生后，偰国新立即跑到船舱内查看情况并拨打了120急救电话，后向班组长和安全科长汇报，昌兴公司相关人员赶赴现场后开展救援活动，朱小朋后被送往溧阳市中医医院经抢救无效于事发当日死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失 

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者朱小朋，男，汉族，39周岁，身份证号：41052XXXXXXXX8019，籍贯：河南省内黄县，系天润公司派遣至昌兴公司专门从事清舱作业的劳务工，事发时在拖船船舱内配合起重机司机进行焦炭清舱作业。

（二）设备损坏情况：经调查该起重机本体无损坏。

（三）直接经济损失情况：约143万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组对事发现场进行了勘察，对昌兴公司于兆军、薛云才、朱琦等人做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对偰国新、于兆军、尤志东、刘忠成、杨琪琛、薛云才、张利军等人所做的调查询问笔录。

事发地点为昌兴公司南码头（位于丹金漕溧河东岸）6号门座式起重机械附近的拖船（鲁济宁拖0101）船舱内。2019年4月16日15时40分左右，昌兴公司起重机司机偰国新在公司南码头操作6号门座式起重机从拖船上往东侧岸边吊运焦炭的过程中（偰国新当时看到朱小朋在前舱靠近隔板小门的位置作业），将起重机抓斗下降至后舱靠近隔板位置，正在船舱内协助装运焦炭、进行清舱作业的朱小朋突然从前舱穿过小门走到后舱（船舱长约30米、宽约10米、深约3米，中间位置用隔板隔成前舱和后舱，隔板上开有1米高、0.5米宽的小门，事发时拖船停靠在岸边，船头（前舱）朝西北向），被正在下降过程中的起重机抓斗撞到头部后倒地，安全帽散落在一旁。事故发生后，偰国新立即跑到船舱内查看情况并拨打了120急救电话，后向公司相关负责人报告，班组长薛云才、安全科长尤志东、港务车间主任杨琪琛等相关人员赶赴现场后开展救援活动，朱小朋后被送往溧阳市中医医院经抢救无效于事发当日死亡。

经调查，该台涉及事故的门座式起重机的使用登记单位为昌兴公司，设备状况完好并在检验有效期内，有日常维护、检查台账。昌兴公司以及溧阳昌兴炉料有限公司（厂内称“申特公司烧结厂”）均为申特公司的子公司，实现“一套班子、多块牌子”的运作方式，发生事故的生产区域以及相关人员等均由昌兴公司负责运营管理，昌兴公司主要为申特公司提供焦炭、矿石等方面的配套服务，相关人员的劳动合同与申特公司签订，沿用了申特公司的安全管理制度。天润公司与申特公司签订了劳务分包协议，协议中约定由天润公司提供清舱、冷床等岗位的劳务人员，申特公司委派工作人员对天润公司的产品质量、生产安全等环节实施监督管理，天润公司工作人员须严格遵守申特公司制定的各项规章制度，接受申特公司的管理。本起事故涉及的赔偿主要由天润公司承担。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、直接原因

（1）协助清舱作业的朱小朋安全意识不足，违反作业规程，在起重机抓斗下降过程中，在未向起重机司机示意并确认周围安全状况的情况突然向起重机抓斗下降的位置移动。

（2）起重机司机偰国新在吊运焦炭作业过程中，违反作业规程，未与船舱内的清舱人员进行正确的交叉作业配合，操作抓斗下降前未通过按警铃等方式进行提醒，下降过程中未密切观察并确认清舱工位置。

2、间接原因

（1）昌兴公司及其相关负责人对作业现场的隐患排查和监督管理不到位，未根据实际起重机种类督促作业人员取得对应的作业人员证，未能发现并消除起重机作业人员持证项目不符合要求的隐患。

（2）天润公司相关管理人员对派遣的劳务人员的安全培训教育和现场管理不到位。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）天润公司劳务工朱小朋，安全意识不足，违反作业规程，在起重机抓斗下降过程中，在未向起重机司机示意并确认周围安全状况的情况突然向起重机抓斗下降的位置移动，违反申特公司（昌兴公司）《清舱工作业规程》第5条（“抓、吊机工作时不得随意行走或清料作业，尽可能远离抓斗，以免受到伤害”）等相关规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条等相关规定，对本起事故的发生应负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再予以追究。

（二）昌兴公司起重机司机偰国新在吊运作业过程中，未与船舱内的清舱人员进行正确的交叉作业配合，操作抓斗下降前未通过按警铃等方式进行提醒，下降过程中未密切观察并确认清舱工位置，违反申特公司（昌兴公司）《吊机工安全操作规程》第二、三条（“每次作业前，要按响电铃”、“操作时要精力集中，认真操作，听从指挥，眼随钩走，视野开阔，走钩平衡”）等相关规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对本起事故的发生应负主要责任，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。

（三）昌兴公司副厂长于兆军（中共党员）作为公司主要负责人，对公司安全生产工作重视程度不足，对公司管理人员的安全检查工作监督不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负次要责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚，同时建议由溧阳市纪检监察部门给予其相应的纪律处分。

（四）昌兴公司安全生产主体责任未充分落实，未根据实际起重机种类督促作业人员取得对应的作业人员证，未督促公司员工有效地执行公司制定的特种设备安全管理制度和安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定给予行政处罚。

（五）昌兴公司安全科长尤志东、港务车间主任杨琪琛、班组长薛云才、安全员刘忠成等人对员工以及外单位劳务人员的安全监督管理不到位，对生产作业现场的安全检查和隐患排查不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条相关规定，对本起事故的发生负有责任，建议由昌兴公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。   

（六）天润公司派驻昌兴公司现场负责人许科伟对派遣到昌兴公司的劳务人员的安全培训教育和现场管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条相关规定，对本起事故的发生负有责任，建议由天润公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。                                                                                     

七、事故防范和整改措施建议

昌兴公司“4·16”起重机械伤害一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）昌兴公司应开展全面自查自纠，检查特种设备作业人员持证上岗的有效性，同时进一步做好员工尤其是外来劳务人员的安全培训和教育工作，提高相关作业人员的安全意识和操作技能，有效地执行公司制定的特种设备安全管理制度和安全操作规程。

（二）天润公司应进一步加强对派遣到昌兴公司的劳务人员的安全培训教育和现场管理，严格遵守法律法规和昌兴公司的安全管理制度。

（三）申特公司应对下属子公司安全管理情况加强检查，确保制定的安全管理制度及操作规程能够有效执行。

（四）当地特种设备安全监管部门应当加大对起重机使用单位的现场安全监督抽查的频次和范围，开展事故警示教育，督促相关企业切实落实安全生产主体责任。

附件1

溧阳昌兴钢铁配套设施有限公司“4·16”

起重机械伤害一般事故调查报告

引用的法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第十八条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十二条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

第五十四条  从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条  特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条  特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

第九十条  发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条  对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

三、《特种设备安全监察条例》

第三十九条  特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。