一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故单位概况

1、企业名称：江苏五龙机械有限公司（以下简称“五龙机械公司”）。

2、统一社会信用代号：91320412726635283H。

3、企业注册地址：常州市武进区湟里镇卜东路37号。

4、企业类型：有限责任公司。

5、法定代表人：庄一飞。

6、总经理（主要负责人）：庄一飞。

7、经营范围：发酵设备、环保机械设备制造及相关的技术服务；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，但国家限定企业经营或禁止进出口的商品及技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：发生事故的起重机械为通用桥式起重机，由常州市国祥起重机械有限公司制造，型号QD10/5-13.5A5，出厂编号20090079，注册代码：40103204122010020006，使用地点五龙机械公司换热器车间北跨中，该起重机采用地面遥控操作方式。事发时该起重机已办理使用登记手续并经定期检验，检验有效期至2019年7月，检验结论为合格。

2、作业人员概况：翟邦亚，男，江苏省泗阳县人，身份证号：32082XXXXXXXX5535，五龙机械公司换热器车间员工，事发时在换热器车间北跨中部从事换热器支架焊接作业，并遥控操作起重机械吊运换热器。

三、事故发生过程及事故救援情况

2019年5月15日上午，五龙机械公司员工翟邦亚在换热器车间北跨中部两台换热器之间焊接换热器支架，其中一台换热器放置于其东侧的地面上，另一台换热器（位于其西侧）用起重机悬吊于在距离地面约60厘米的空中。9时45分左右，翟邦亚由于误操作遥控器致使起重机由西向东运行，吊在起重机上的换热器随即向东边移动，其头部受到吊起的换热器与摆放于东侧地面换热器的碰撞挤压。当时在事发地点附近的员工庄国平发现异常情况后立即上前查看，发现翟邦亚身着工作服、手戴手套倒在地面且头部流血，起重机遥控器散落在一旁。庄国平立即向车间主任沈俊汇报，沈俊拨打了“120”急救电话并向副总经理蒋新民汇报情况。“120”急救人员约15分钟左右到达现场，将翟邦亚送常州市第二人民医院阳湖分院急救，翟邦亚经抢救无效于事发当日死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失 

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者翟邦亚，男，汉族，43周岁，身份证号：32082XXXXXXXX5535，籍贯：江苏泗阳，系五龙机械公司员工，事发时在换热器车间北跨中部从事换热器支架焊接作业。

（二）设备损坏情况：经调查该起重机本体无损坏。

（三）直接经济损失情况：约88.5万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组对事发现场进行了勘查，调阅事发现场的监控录像，对五龙机械公司庄一飞、蒋新民、庄国平、沈俊、戴建新等人做了调查询问笔录，同时调阅了当地公安机关的调查询问笔录。

事发地点为五龙机械公司换热器车间北跨中部位置，2019年5月15日上午9时45分左右，五龙机械公司员工翟邦亚欲用起重机将位于其西侧、悬吊于空中的换热器放置于地面垫块上时。由于误操作遥控器按钮致使起重机向东运行，导致其头部受到吊起的换热器与东侧摆放于地面的换热器碰撞挤压。经核实，翟邦亚遥控操作的通用桥式起重机额定起重量为10吨，事发时该起重机已办理使用登记手续并经定期检验合格，起重机遥控器按钮标识清晰，按钮功能正确有效。换热器为圆柱形金属件，高约1.5米，直径约1.8米，重约4.5吨，事发当时起吊未超载。五龙机械公司制定了起重机安全操作规程，有人员安全培训记录。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、直接原因

翟邦亚安全意识不强，地面遥控操作起重机吊运物件过程中，操作失误且站立位置不当，身旁无避让空间。

2、间接原因

五龙机械公司岗位责任制度和隐患排查制度等安全管理制度未充分落实，对作业现场的隐患排查和安全管理不到位，对员工的安全教育培训不足。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）五龙机械公司员工翟邦亚安全意识不强，地面遥控操作起重机吊运物件过程中，操作失误且站立位置不当，身旁无避让空间，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对本起事故的发生应负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再予以追究。

（二）五龙机械公司总经理庄一飞作为公司主要负责人，对公司安全生产工作重视程度不足，对公司管理人员的安全检查工作监督不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负次要责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚。

（三）五龙机械公司安全生产主体责任未充分落实，对员工的安全教育培训不足，安全管理工作开展不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。

（四）五龙机械公司副总经理蒋新民、车间主任沈俊、安全员戴建新对员工的安全监督管理不到位，对生产作业现场的安全检查和隐患排查不力，对本起事故的发生负有责任，建议由五龙机械公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。

七、事故防范和整改措施建议

五龙机械公司“5·15”起重机械伤害一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）五龙机械公司应做好员工的安全培训和教育工作，提高员工的安全意识和操作技能，督促公司员工有效地执行公司制定的特种设备安全管理制度和操作规程。

（二）五龙机械公司应进一步明确安全管理相关人员的岗位责任分工，加强作业现场的安全管理和隐患排查。

（三）当地特种设备安全监管部门应当加大对起重机使用单位的现场安全监督抽查的频次和范围，督促相关企业切   实落实安全生产主体责任。

附件1

江苏五龙机械有限公司“5·15”起重机械

伤害一般事故调查报告引用的

法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第十八条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第五十四条从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条  特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条  特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

第九十条  发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条  对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

三、《特种设备安全监察条例》

第三十九条  特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。