一、  事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故单位概况

1、企业名称：常州市常青车厢制造有限公司（以下简称“常青公司”）。

2、统一社会信用代号：91320402718503846B。

3、企业注册地址：常州市天宁区青龙高士村委四组。

4、企业类型：有限责任公司。

5、法定代表人：胡国文。

6、经营范围：车厢、车辆配件、机械设备及配件、五金件、塑料制品的加工、制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：发生事故的起重机械为电动单梁起重机，由常州市钢顺起重机有限公司制造，型号LD5-19.5A3D，出厂编号07-0153，使用地点为常青公司涂装车间北，事发时该起重机已办理使用登记手续并经定期检验，检验有效期至2020年3月，检验结论为合格。该起重机在事故发生时无异常情况。

2、作业人员概况：徐锡荣，男，江苏常州人，身份证号：32040XXXXXXXX0413，常青公司检验员，负责工件质量检验工作。

三、事故发生过程及事故救援情况

2019年3月22日13时15分左右，常青公司员工徐锡荣在涂装车间西门附近，遥控操作该车间北侧一台额定起重量5吨的电动单梁起重机吊运工件。吊运的工件形状不规则，起吊过程中工件产生顺时针旋转并伴有东西向晃动，徐锡荣当时站在工件西南侧右手操作起重机遥控器，左手推拉工件试图保持其平衡。在工件被完全吊离地面时，徐锡荣站在涂装车间西门附近面朝东面、手扶工件南端向西退行过程中，其胸腹部被挤压在晃动工件的南端与身后起重机桁梁立柱之间。受到碰撞挤压后徐锡荣蹲在西门附近休息，车间主任周强经过时询问其状况，徐锡荣称被撞了一下没有大碍，约10分钟后附近工人发现徐锡荣瘫倒在地，常青公司立即组织人员开车将徐锡荣送至常州市武进人民医院进行抢救。徐锡荣经抢救无效于事发次日上午死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失   

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者徐锡荣，男，汉族，55周岁，籍贯：江苏常州，系常青公司检验员，事发时站立在涂装车间西门附近操作起重机吊运工件。

（二）设备损坏情况：经调查该起重机本体无损坏。

（三）直接经济损失情况：约125万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组调阅了事发现场监控录像并对事发现场进行了勘查，对常青公司胡卫国、胡怿、周强等人做了调查询问笔录，同时调阅了当地公安机关对胡国文、梁团结、周强所做的调查询问笔录。

经现场调查，涉及事故的起重机为一台电动单梁起重机，额定载重量为5吨，事发时已经定期检验，检验结论为合格。被吊工件为一加工完毕的抛丸机振动床，该工件为不规则长方体，长约4米，宽约1米，高约0.8米，重量约1吨，事发时未超载起吊。起吊索具为一根两端带钩的套环金属链条，起吊时套环挂在起重机吊钩上，链条两端吊钩勾住工件宽面两端。起吊时由于工件形状不规则，勾挂位置不合理，质心不在起吊垂线上，被吊工件长面产生顺时针转动并伴有东西向惯性晃动。徐锡荣为稳定被吊工件，用手去推拉工件，在此过程中未注意身后已无避让空间，导致其胸腹部受到被吊物与身后起重机桁梁立柱的碰撞挤压。经调查了解，徐锡荣起吊前未告知常青公司相关管理人员，常青公司制定了特种设备安全管理制度和起重机操作规程，有人员安全培训记录。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、直接原因

徐锡荣在未确定被吊工件质心的情况下进行吊运作业，吊索具使用不合理，且站立位置不当，身后无避让空间。

2、间接原因

（1）常青公司特种设备安全管理制度和操作规程不完善，且未督促员工有效执行各项规章制度。

（2）常青公司安全管理相关的岗位责任不明确，对员工的安全教育和培训不足。

（3）常青公司主要负责人和安全管理人员对作业现场的隐患排查和安全管理不到位。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）常青公司检验员徐锡荣在未确定被吊工件质心的情况下进行吊运作业，吊索具使用不合理，且站立位置不当，身后无避让空间，违反《起重机械安全规程 第1部分：总则》（GB 6067.1-2010）第17.2.1条等相关规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对本起事故的发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再予以追究。

（二）常青公司主要负责人胡国文，对公司安全生产工作重视程度不足，对公司安全管理人员的安全检查工作监督不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负次要责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚。

（三）常青公司安全生产主体责任未充分落实，特种设备安全管理制度和操作规程不完善，对员工的安全教育培训不足，未督促员工有效地执行公司制定的各项规章制度，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。 

（四）常青公司安全主管胡怿、车间主任周强对员工的安全管理不到位，对生产作业现场的安全检查和隐患排查不力，对本起事故的发生负有次要责任，建议由常青公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。

七、事故防范和整改措施建议

常青公司“3•22”起重机械伤害一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）常青公司应根据实际生产情况完善起重机操作规程，做好人员的培训和安全教育工作，提高员工的安全意识和操作技能，督促员工有效地执行公司制定各项规章制度。

（二）常青公司应明确安全管理相关人员的岗位责任分工，加强对作业现场的安全管理及隐患排查工作。

（三）当地特种设备安全监管部门应当加大对起重机使用单位现场安全监督抽查的频次和范围，督促相关企业切实落实安全生产主体责任。

附件1

常州市常青车厢制造有限公司“3·22”起重机械伤害一般事故调查报告引用的法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第五十四条从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

第九十条发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

三、《特种设备安全监察条例》

第三十九条　特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。

四、《起重机械安全规程第1部分：总则》（GB 6067.1-2010）