一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故相关单位概况

常州市金牛研磨有限公司（以下简称“金牛公司”）。

（1）统一社会信用代号：91320411765895141Q。

（2）企业注册地址：常州市新北区西夏墅镇威虎山路。

（3）企业类型：有限责任公司（法人独资）。

（4）法定代表人：杨建华。

（5）主要负责人：杨建华。

（6）经营范围：磨具、磨料及制品的加工；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：

发生事故的场（厂）内专用机动车辆为蓄电池堆垛车，由宁波如意股份有限公司制造，型号CDD20，出厂编号K18040843，制造日期2018年4月，使用日期2018年5月，额定起升高度3000毫米,额定起重量2000千克。事发前该蓄电池堆垛车未申请检验、未办理使用登记手续。

2、作业人员概况：

吴健军，男，江苏省丹阳市访仙镇窦庄村邱家村人，身份证号32042XXXXXXXX8417，系金牛公司包装车间员工，负责卷筒的叉取和搬运工作，未持有特种设备作业人员证（叉车司机N1）。

三、事故发生过程及事故救援情况

2019年6月22日晚，在金牛公司包装车间东侧，包装车间员工吴健军按照日常工作安排驾驶蓄电池堆垛车进行叉取卷筒作业。卷筒置于铁架上，从上到下分三层放置。21时30分左右，吴健军在叉取货架上第二层卷筒时未按规定操作，致使堆垛车叉运的卷筒碰到了最上层卷筒，最上层卷筒从货架上约2.8米高的位置滚落，滚落的卷筒先碰撞蓄电池堆垛车后撞倒吴健军并压在其身上。与吴健军同班工作的金牛公司员工鲍友红听到异常撞击的声音和人员的叫喊声后立即上前查看情况，发现吴健军头朝东脚朝西倒在地上，身体右侧被卷筒压着，头部流血。鲍友红立即将情况汇报给生产部长吴拥军、包装车间主任潘秋萍，随即拨打120急救电话。120急救人员将吴健军送往常州市武进医院抢救。公司董事长杨建华和安全部长蒋华明随后赶到医院协调抢救及吴健军家人的安抚事宜。吴健军经抢救无效于2019年6月24日7时30分左右死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失 

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者吴健军，男，汉族，44周岁，身份证号：320421XXXXXXXX8417，籍贯：江苏丹阳，系金牛公司包装车间员工，事发时在包装车间东侧驾驶蓄电池堆垛车进行叉取卷筒作业。

（二）设备损坏情况：经调查该蓄电池堆垛车受卷筒撞击外壳变形损坏，维修费用约0.1万元，属于一般损坏。

（三）直接经济损失情况：约91.17万元（主要包括车辆维修、死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组对事发现场进行了勘查，调取了事发当时现场附近的视频监控录像，对金牛公司的杨建华、蒋华明、郑国兴、鲍友红、潘秋萍等人做了调查询问笔录，查看了金牛公司的特种设备安全管理和设备、人员相关的台账资料。

事发地点为金牛公司包装车间东侧，2019年6月22日晚，包装车间员工吴健军驾驶蓄电池堆垛车进行叉取卷筒作业。卷筒放置在货架上，货架共3层，货架总高约2.8米。卷筒直径0.93米，宽约1.45米，重约500～600公斤，未超过堆垛车的额定起升高度和额定起重量。21时30分左右，吴健军由于操作失误使货架最上层的卷筒从约2.8米高的位置滚落，滚落的卷筒将其撞倒在地并压在身体上。同班工作的鲍友红听到卷筒砸到蓄电池堆垛车、地面的声音和人员的叫喊声，上前查看情况，发现吴健军头朝东脚朝西倒在地上，身体右侧被卷筒压着，头部流血。吴健军经120急救中心送武进医院抢救，经抢救无效于2019年6月24日7时30分左右死亡。

经核实，吴健军无叉车作业人员证书，涉事车辆未申请检验且未办理使用登记。在本起事故发生前，金牛公司的锅炉、压力容器、电梯、起重机械、内燃平衡重式叉车等特种设备已办理使用登记且经定期检验，内燃平衡重式叉车作业人员也已取得了作业人员证，但对涉及事故的蓄电池堆垛车（属于叉车的一种类型）是否属于特种设备且如何进行安全管理认知不足。金牛公司有人员安全培训记录，制定了安全操作规程，其中揉曲机安全工艺操作规程“9.3大卷上货架一定要先下后上，保证大卷放置平稳，不掉落、不撞破；从货架上拿大卷一定要先上后下，保证人员、设备和产品安全”规定了卷筒叉取的安全注意事项。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、直接原因

（1）吴健军安全意识淡薄，驾驶堆垛车进行叉运卷筒作业过程中，违反金牛公司相关的操作规程，在叉取下层卷筒时导致上层卷筒从货架上滚落。

（2）卷筒在铁架区域的堆放存在隐患。

2、间接原因

（1）吴健军无证从事蓄电池堆垛车作业。

（2）金牛公司及其相关负责人对特种设备相关的法律法规熟悉程度不足，对特种设备及作业人员管理不到位，未消除特种设备未使用登记、人员无证上岗的隐患。

（3）金牛公司对作业现场的安全检查和隐患排查工作开展不到位，未能督促员工有效执行安全规章及操作规程，对员工的安全教育培训不足。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）金牛公司员工吴健军安全意识淡薄，无证从事堆垛车叉运作业，且作业过程中违反操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款等相关规定，对本起事故的发生应负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再予以追究。

（二）金牛公司董事长杨建华作为公司主要负责人，对特种设备相关的法律法规熟悉程度不足，对公司安全生产工作重视程度不足，对公司的安全检查工作监督不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负次要责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚。

（三）金牛公司安全生产主体责任未充分落实，对员工的安全教育培训和监督管理不到位，对生产作业现场的安全检查和隐患排查不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十一条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。

（四）金牛公司安全部门负责人蒋华明、车间主任潘秋萍、安全员郑国兴对员工的安全监督管理不到位，对生产作业现场的安全检查和隐患排查不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条相关规定，对本起事故的发生负有责任，建议由金牛公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。

七、事故防范和整改措施建议

发生在金牛公司的“6·22” 车辆（叉车）伤害一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）金牛公司应开展全面自查自纠，加强特种设备及相关作业人员的管理，按照法律法规规定及时申报定期检验并办理使用登记，督促员工取得相应的资格证书后方可上岗作业。

（二）金牛公司应规范作业现场的安全管理，加强对员工的安全教育和培训，加强对特种设备法律法规的学习，督促安全管理人员做好作业现场的安全检查和隐患排查工作。

（三）事故发生地相关监管部门应当根据监管职能，对相关单位开展事故宣传警示教育，使相关单位深刻吸取事故教训，督促相关单位切实落实安全生产主体责任，防范同类型事故的发生。

附件1

常州市金牛研磨有限公司“6·22”车辆

（叉车）伤害一般事故调查报告引用的法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第十八条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十二条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

第四十一条  生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

第五十四条  从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条  特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条  特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

 第九十条  发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条  对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

三、《特种设备安全监察条例》

第三十九条  特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。