一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故相关单位概况

1、常州市武进三联铸造有限公司（以下简称“三联公司”）。

（1）统一社会信用代号：913204117244381127。

（2）企业注册地址：新北区奔牛镇南家桥。

（3）企业类型：有限责任公司。

（4）法定代表人：张利强。

（5）经营范围：铁铸件、钢铸件、铜铸件、铝铸件制造，加工；自营和代理各类商品及技术的件出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、泰安市荣晟劳务有限公司（以下简称“荣晟公司”）。

（1）统一社会信用代号：91370900MA3MP5H433。

（2）企业注册地址：山东省泰安市高新区化马湾乡董家庄村。

（3）企业类型：有限责任公司。

（4）法定代表人：赵国荣。

（5）现场主要负责人：贾承玉。

（6）经营范围：国内劳务派遣（凭许可证经营）；商务信息咨询（不含商业秘密，不含金融、证券、期货等投资咨询）；建筑劳务分包；铸铁件清理、切割、打磨。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：涉及事故的起重机械为通用桥式起重机，由常州市建工起重机有限公司制造，型号QDY10/3.2-16.5A7(驾+遥)，出厂编号12-0104，使用地点在三联公司造型车间北跨中，额定起重量为主起升机构10吨、副起升机构3.2吨，改造日期为2012年10月11日，配置驾驶室和地面遥控器操作两种方式，事故发生时该设备已办理使用登记手续并经定期检验，检验日期为2018年8月31日，检验结论为合格，下次检验日期为2019年6月。

2、作业人员概况：陈岩岗，男，江苏省连云港市灌云县人，身份证号：32072XXXXXXXX5116，荣晟公司派遣劳务人员，事发时地面遥控操作起重机械。

三、事故发生过程及事故救援情况

2019年1月17日上午10时40分左右，三联公司电工叶卫东在未做好防护措施的情况下爬上造型车间北跨中部北侧桁车梁（离地高约7.5米，距车间东门约25米），对该跨车间东侧一台额定起重量5吨的电动单梁起重机进行电气维修作业（维修时叶卫东面朝东南，站立在电动单梁起重机北侧端梁处）。此时，荣晟公司派遣劳务人员陈岩岗在造型车间中部（距车间东门约30米）用遥控器操作一台通用桥式起重机（出厂编号12-0104，与上述5吨的电动单梁起重机共轨）空载由西向东运行。运行约三米左右距离时，桥式起重机的北侧端梁与叶卫东发生碰撞，并造成叶卫东胸部受到端梁与桁车梁立梁（混凝土结构，凸出墙体约35厘米）的挤压，随后叶卫东从高空（桁车梁立梁处）坠落。事发后三联公司立即组织人员开展救援并拨打了“110”报警电话，生产主管艾建峰等人开车将叶卫东送至常州市新北区奔牛镇人民医院进行抢救，叶卫东经抢救无效于事发当日11时30分左右死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者叶卫东，男，汉族，49周岁，身份证号：32042XXXXXXXX7534，籍贯：江苏常州，三联公司电工，事发时站在离地高约7.5米的桁车梁上进行电气维修作业。

（二）设备损坏情况：经调查起重机本体无损坏。

（三）直接经济损失情况：约125.03万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组对事发现场进行了勘察，对三联公司法定代表人张利强、安全管理负责人徐国兴、生产负责人艾建峰、班组长赵胜及荣晟公司负责人贾承玉、起重机操作人员陈岩岗等人做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对陈岩岗、赵胜、史华英等人所做的调查询问笔录。

经调查，荣晟公司为劳务分包公司，提供劳务人员承接三联公司车间内铸件开箱、清理、打磨等工序的工作，荣晟公司只提供劳务人员，车间内设备（包括起重机械）的管理、人员（包括荣晟公司派遣人员）的培训及现场安全管理均由三联公司负责，双方签订了协议书，有效期至2019年12月31日。三联公司制定了安全管理制度及起重机械操作规程，有人员安全培训教育相关记录。

本起事故的事发地点为三联公司造型车间北跨中部，2019年1月17日上午10时40分左右，三联公司电工叶卫东在未做安全防护措施且无其他人员监护的情况下登高进行电气维修作业，被陈岩岗遥控操作的通用桥式起重机碰撞挤压后从高空坠落，后经抢救无效死亡。经核实，发生事故的起重机械为造型车间北跨中部的一台通用桥式起重机（额定起重量10/3.2吨），该起重机事发时为地面遥控操作、处于空载状态，陈岩岗当时欲将该起重机向东移动，给西侧另一台桥式起重机留出作业空间，该台桥式起重机向东移动过程中与东侧的电动单梁起重机发生碰撞。陈岩岗操作前未注意观察，在操作时其视线受到北侧墙边一台高约6米、长宽约4米的进料砂斗阻挡，未发现叶卫东正在桁车梁立梁处进行高空维修作业。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、直接原因

（1）叶卫东违反三联公司安全管理制度,在无安全防护措施且无人监护的情况下爬上桁车梁登高作业，且作业时安全意识不强，站立位置不当；

（2）陈岩岗违反三联公司起重机械操作规程，操作起重机时未能全面观察周围环境，且视线受到北侧进料砂斗阻挡，导致叶卫东受到起重机械的碰撞、挤压。

2、间接原因

三联公司岗位责任制度和隐患排查制度等安全管理制度不健全，建立的规章制度及操作规程不能有效执行，对作业现场（尤其是高空作业）的隐患排查和安全检查不到位，对员工的安全教育培训和管理不足。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）叶卫东作为三联公司电工，在未做好安全防护措施且无人监护的情况下登高作业，且安全意识不强，站立位置不当，违反三联公司《安全生产责任制》第4.2.11条（2、正确穿戴绝缘手套等劳动保护用品，高处作业应系安全带，负责本岗位工具的使用和保管，定期维护和保养，确保使用时安全可靠）等相关规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条相关规定，对本起事故的发生应负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，不再予以追究。

（二）陈岩岗作为在三联公司生产区域内的作业人员，操作起重机时未能全面观察周围环境并及时发现安全隐患，违反三联公司《起重机操作规程》第4.14条（同轨行车，大车与大车之间应保持3m距离，严禁撞车或顶车，特殊情况需要顶车时，须经车间主管领导确认无问题时，方可缓慢顶车）等相关规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对本起事故的发生应负主要责任，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。

（三）三联公司法人代表张利强（中共党员）作为公司主要负责人，对公司安全生产工作重视程度不足，对公司管理人员的安全检查工作监督不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负次要责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚，同时建议由新北区纪检监察部门给予其相应的纪律处分。

（四）三联公司未健全岗位责任、隐患排查等安全管理制度，安全生产主体责任未充分落实，对员工的安全教育培训和管理不足，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、《中华人民共和国特种设备安全法》第七条、第三十四条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。

（五）三联公司安全管理负责人徐国兴、生产负责人艾建峰、车间班组长赵胜对生产作业现场的安全检查和隐患排查不力，未能及时发现并纠正作业现场违规操作的隐患，对本起事故的发生负有次要责任，建议由三联公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。

七、事故防范和整改措施建议

三联公司“1·17”起重机械伤害一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）三联公司应根据生产现场情况，制定符合公司实际的安全管理制度和设备操作规程，规范特种设备的安全使用管理。

（二）三联公司应有效落实公司的各项安全管理制度，明确安全管理相关人员的岗位责任分工，加强对员工的安全教育培训及监督管理工作，提高员工的安全风险意识和特种设备操作技能，加强对作业现场的安全检查工作。

（三）事故发生地相关监管部门应当根据监管职能，对相关单位开展事故宣传警示教育，使相关单位深刻吸取事故教训，督促相关单位切实落实安全生产主体责任，防范同类型事故的发生。

附件1

常州市武进三联铸造有限公司“1·17”

起重机械伤害一般事故调查报告

引用的法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第十八条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十二条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

第四十三条  生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

第五十四条  从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条  特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条  特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

第三十四条  特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。

第九十条  发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条  对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

三、《特种设备安全监察条例》

第三十九条  特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。