一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故单位概况

1、企业名称：常州天梯物流设备有限公司（以下简称“天梯物流公司”）。

2、统一社会信用代号：9132*********K9P 。

3、企业地址：常州经济开发区横山桥镇五一村。

4、企业类型：有限责任公司。

5、法定代表人：万旭辉。

6、经营范围：金属托盘、货架、PC钢模、建筑钢模的制造，加工，销售；静电喷塑加工；金属制品、五金电器、建筑材料、化工产品及原料（除危化品）、办公用品、电子设备及元器件的销售。货物进出口；技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：事故车辆由浙江杭叉集团股份有限公司制造，为内燃平衡重式叉车，设备型号为CPCD3.0t，额定载重量3吨，整机编号为G5BAK1489，制造日期为2021年9月1日，事发时该台叉车未申报检验且未办理使用登记。

2、作业人员概况：宋笑云，男，苗族，云南省红河哈尼族彝族自治州人，身份证号：53253*********631，天梯物流公司焊接机器手操作工，事发时驾驶叉车装运货物，未持有有效的叉车司机（N1）操作人员证。

三、事故发生过程及事故救援情况

2021年10月4日下午17时40分左右，位于常州经开区五一村委夏墅村的天梯物流公司下料车间内，员工宋笑云驾驶叉车准备将货架上的铁面板运送到焊接台附近。宋笑云操作叉车一次叉取货架上两层铁面板，叉车叉齿插入货物深度较浅且面板重量较大，叉车尾部发生翘起。看到叉车尾部翘起后，高庆波、刘海龙、刘波3人过来协助，站在叉车后部充当压重。曲大宇驾驶另一台叉车用叉齿抬住宋笑云驾驶的叉车叉齿，让宋笑云的叉车恢复平衡。恢复平衡后曲大宇驾驶叉车离开，宋笑云将叉车一边下降一边后退的过程中，货物失去平衡突然向前倾倒至地面，叉车尾部翘起，宋笑云、高庆波、刘海龙、刘波4人均从叉车上跌落。高庆波跌落地面后被回落的叉车砸中上半身，其余3人手脚轻微受伤。事发后现场人员将高庆波从叉车下拉出并拨打了120急救电话，后由120送医院抢救。庆波因颅脑外伤、胸部外伤在送医院抢救途中死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者高庆波，男，汉族，32周岁，身份证号：2207*********411，为天梯物流公司员工，事发时站在叉车后部充当压重。

（二）设备损坏情况：叉车本体无损坏。

（三）直接经济损失情况：约150万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组对事发现场进行了勘察，调阅了事发当时的事故现场监控录像，对天梯物流公司万旭辉、任余非、宋笑云、宋晓玲等人做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对万旭辉、任余非、宋笑云、刘波、刘铭、刘海龙等人所做的调查询问笔录。

事发地点为常州经开区横山桥镇五一村委夏墅村天梯物流公司下料车间内。2021年10月4日，天梯物流公司员工宋笑云从17点30分开始上晚班，由于当天白班员工已将焊接用铁面板用完，于是宋笑云驾驶叉车准备将货架上的铁面板运送到机器人焊接工作区域。17时40分左右，宋笑云从货架上一次叉取两层铁面板（铁面板每块长约2.35米，重约13千克，上层货架内装有72块面板，下层货架内装有178块面板，货物总重约3.25吨，叉车举升高度约2米）。由于叉车叉齿插入深度较浅且货物总重量超过叉车额定载重量，叉车尾部发生翘起。看到叉车尾部翘起后，高庆波、刘海龙、刘波3人过来协助，站在叉车后部充当压重。天梯公司员工曲大宇驾驶另一台叉车协助，让宋笑云的叉车恢复平衡。恢复平衡后曲大宇驾驶叉车离开。宋笑云驾驶叉车将货物一边下降一边后退的过程中，货物失去平衡突然向前倾倒至地面，叉车尾部再次翘起，宋笑云、高庆波、刘海龙、刘波4人均从叉车上跌落。高庆波跌落地面后被回落的叉车砸中上半身，其余3人手脚轻微受伤。高庆波因颅脑外伤、胸部外伤在送医院抢救途中死亡。

经调查，宋笑云为天梯物流公司机器人焊接车间员工，日常主要工作是在机床上放置铁面板让机器人焊接，事发时未持有有效的叉车司机（N1）操作人员证。死者高庆波为天梯物流公司员工，事发时主动站到叉车上充当压重。万旭辉为天梯物流公司法定代表人，主要负责公司财务、销售等相关事宜。任余非为天梯物流公司安全管理负责人，主要负责公司生产现场的安全管理和员工的安全教育培训等事宜。发生事故的叉车购置于事发前半个月左右，事发时尚未检验且未办理使用登记。天梯物流公司起重机械和压力容器等其他类别特种设备已办理使用登记且在检验有效期内。

经调查，天梯物流公司特种设备安全管理制度不健全，法定代表人和安全管理负责人对特种设备的安全管理要求不熟悉，对特种设备法律法规要求不落实。公司没有专职或兼职的特种设备安全管理人员，没有指定专人负责叉车等特种设备的使用登记、检验申报，特种设备操作规程不完善。对叉车钥匙管理不严格，对无证人员驾驶叉车安全隐患未及时治理，对采用人员压重等违规操作未及时发现并制止。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、主要原因

（1）高庆波安全意识不强，在叉车可能发生向前倾倒、失去平衡的危险情况下，站在叉车尾部压重协助宋笑云叉取货物。

（2）宋笑云无证驾驶叉车，安全意识和操作技能不足，叉取的货物超过叉车的额定载重量。宋笑云未阻止高庆波等3人站在叉车后部充当压重且操作不当使货物在叉齿上重心靠前，导致货物倾倒和叉车失稳。

2、次要原因

天梯物流公司未建立健全岗位责任、事故隐患排查等特种设备安全管理制度，叉车安全操作规程不完善。公司相关负责人对作业现场的事故隐患排查和监督管理不到位，对员工未持证驾驶叉车管理不到位，未及时消除叉车未检验、未使用登记的隐患。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）天梯物流公司员工高庆波安全意识不强，在明知叉车可能发生向前倾倒、失去平衡的危险情况下，站在叉车尾部压重协助宋笑云叉取货物，对本起事故的发生应负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再予以追究。

（二）天梯物流公司员工宋笑云无证驾驶叉车，安全意识和操作技能不足，叉取的货物超过叉车的额定载重量，未阻止高庆波等人站在叉车上充当压重且操作不当使货物在叉齿上重心靠前，导致高庆波从失去平衡的叉车上跌落后被碾压致死，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对事故的发生应负主要责任。根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条规定，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。

（三）天梯物流公司任余非负责公司的生产和安全工作，未有效落实安全生产工作管理责任，对发现的叉车未检验、未办理使用登记、多名员工长期无证驾驶叉车、人员违规充当叉车压重等安全隐患未能有效制止并采取措施及时消除，对事故的发生应负主要责任。根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条规定，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。

（四）天梯物流公司法定代表人万旭辉作为公司主要负责人，对公司的安全生产工作不重视，对特种设备相关的法律法规不熟悉，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负有领导责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定予以行政处罚。

（五）天梯物流公司员工曲大宇，未遵守公司安全管理制度，无证驾驶叉车作业。天梯物流公司员工刘海龙、刘波在叉车作业时违规充当配重。建议由天梯物流公司按照公司相关规章制度对此三人予以严肃处理。

（六）天梯物流公司未建立健全岗位责任、事故隐患排查等特种设备安全管理制度，叉车安全操作规程不完善，对员工的安全培训和教育不到位，对特种设备定期检验、使用登记以及作业人员持证上岗方面的管理不到位，安全生产主体责任未充分落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

天梯物流公司“10•4”车辆（叉车）伤害一般事故应引起各相关单位的高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）天梯物流公司应根据公司生产现场的实际情况，制定符合公司实际情况的特种设备安全管理制度和操作规程，并督促员工严格遵照执行，同时明确特种设备安全管理的岗位分工，保证特种设备安全、合法使用。

（二）天梯物流公司应加强对作业现场的事故隐患排查，加强对员工的安全教育培训，提高员工的安全意识和操作技能。

（三）事故发生地横山桥镇政府以及常州经开区市场监管、应急管理等部门应当根据职责，对相关单位开展事故宣传警示教育，使相关单位深刻吸取事故教训，督促相关单位切实落实安全生产主体责任，防范同类型事故的发生。

附件：1.常州天梯物流设备有限公司“10•4”车辆（叉车）伤害一般事故调查报告引用的法律、法规条文

2.常州天梯物流设备有限公司“10•4”车辆（叉车）伤害一般事故调查组人员签名

附件1

常州天梯物流设备有限公司“10•4”车辆（叉车）伤害一般事故调查报告引用的

法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条  特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条  特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

第九十条  发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条  对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

第九十八条  违反本法规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

三、《特种设备安全监察条例》

第三十九条  特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。